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Resumen del artículo


El Hallux Abducto Valgus (HAV), comúnmente conocido como »juanete» es una patología muy frecuente que en la mayoría de las ocasiones que se trata, se hace con cirugía. El problema de la cirugía es que no siempre se obtienen los resultados que se pretenden y pueden aparecer otros problemas asociados.

Además, el HAV puede tener otros déficits asociados como son: disminución del equilibrio, alteración del control postural y disminución de la dorsiflexión de tobillo, que no siempre se tienen en cuenta.

Durante mucho tiempo en la clínica observamos que al tratar el HAV no sólo mejoraba el dolor de nuestros pacientes, sino que también mejoraba el equilibrio dinámico, el control postural y la dorsiflexión de tobillo. La mejoría en estos factores es muy importante, pues su alteración se relaciona con otras lesiones del miembro inferior, de columna y con el aumento del riesgo de caídas.

Es por ello que decidimos investigar cómo el HAV mejora sus características a través del método Reeducación Postural Global (RPG). El hecho de utilizar el método RPG fue porque esta técnica nos permite:

1. Trabajar con terapia manual para actuar sobre los receptores articulares, musculares, cutáneos… con el objetivo de »comunicarnos» con el sistema nervioso central y que aumente así su propiocepción.

2. Trabajar con ejercicio para permitir contracciones musculares de toda la musculatura del pie, tanto intrínseca como extrínseca. Esto puede ayudar a mejorar la funcionalidad del pie y del tobillo.

3. Por último, la integración de toda esta información en un patrón de movimiento ayuda a los pacientes a mantener estos cambios.

Tras realizar esta investigación pudimos observar que la RPG puede mejorar el equilibrio dinámico, el control postural y la dorsiflexión de tobillo en personas que tienen HAV. Esto puede ayudarnos a disminuir la probabilidad de lesiones y caídas relacionadas con esta patología.

Dentro del artículo está todo mucho más detallado y justificado, por lo que recomiendo su lectura.

Título original: Effects of global postural reeducation on postural control, dynamic balance, and ankle range of motion in patients with hallux abducto valgus. A randomized controlled trial
Fuente: Journal of Orthopaedic Research
Artículo original (en inglés): wileyonlinelibrary.com – descargar pdf

Lo que sigue es una traducción al español usando en parte métodos automáticos. En caso de dudas con la información aquí presentada o si algo no parece correcto, refiérase siempre al artículo original.

Recibido: 7 de Junio de 2021 | Revisado: 16 de Julio de 2021 | Aceptado: 30 de Julio de 2021
DOI: 10.1002/jor.25156

Artículo de investigación


Efectos de la reeducación postural global en el control postural, equilibrio dinámico y rango de movimiento del tobillo en pacientes con hallux abducto valgus. Un ensayo controlado aleatorizado.


Alejandro Estepa‐Gallego1 | Alfonso Javier Ibañez‐Vera1 | María Dolores Estudillo‐Martínez2 | Yolanda Castellote‐Caballero1 | Marco Bergamin3 | Stefano Gobbo3 | Miguel Ángel Lérida‐Ortega1 | David Cruz‐Díaz1,4


1 Departamento de Ciencias de la Salud, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén, Jaén, España
2 Departamento de Estadística, Facultad de Ciencias Experimentales, Universidad de Jaén, Jaén, España
3 Departamento de Medicina, Universidad de Padova Palazzina ex SemeioticaMedica-Via Ospedale Civile, Padova, Italia
4 Departamento de Actividad Física y Deporte, Facultad de Ciencias del Deporte, Campus de Excelencia Mare Nostrum, Universidad de Murcia, Murcia, España


Correspondencia
Yolanda Castellote-Caballero, Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén, E-23071 Jaén, España.
Email: mycastel@ujaen.es.

Información de financiamiento
Asociación Española de RGP


Abstract


El hallux abducto valgus (HAV) es un trastorno musculoesquelético común que se ha abordado quirúrgicamente. Sin embargo, el enfoque de terapia manual puede desempeñar un papel importante en el manejo de esta condición. El presente estudio tuvo como objetivo determinar la efectividad de la reeducación postural global (RPG) en sujetos con HAV sintomático leve a moderado en el control postural estático, la estabilidad dinámica y el rango de movimiento de dorsiflexión del tobillo (DFROM). Un total de 80 pacientes con HAV sintomático leve a moderado fueron asignados al grupo de intervención (RPG) o al grupo de control (CG) (sin tratamiento) durante 8 semanas. Las medidas de resultado se evaluaron al inicio, a las 4 y 8 semanas, incluyendo el control postural estático (prueba de Romberg), la estabilidad dinámica (Prueba de Equilibrio de Excursión Estrella [SEBT]) y el DFROM del tobillo (Prueba de Embestida con Apoyo de Peso [WBLT]). No se observaron mejoras a las 4 semanas, pero hubo mejoras a las 8 semanas en: el desplazamiento mediolateral (X) del centro de presión (CoP) en el control postural estático con los ojos abiertos (EO) y cerrados (EC): XEO (t(36) = 2.892, p = .006, d = 0.67); XEC (t(68) = 2.280, p = .026, d = 054); y la velocidad (V) del desplazamiento del CoP: VEO (t(68) = 2.380, p = .020, d = 0.57); VEC (t(36) = 2.057, p = .047, d = 0.37). También hubo mejoras en: WBLT (t(36) = −2.869, p = .007, d = 0.54) y SEBT en tres direcciones (anterior, ANT; posteromedial, PM; y posterolateral, PL): SEBT.ANT (t(36) = −2.292, p = .028, d = 0.23); SEBT.PM (t(36) = −4.075, p < .001, d = 0.43); SEBT.PL (t(62) = −3.506, p = .001, d = 0.34). El presente estudio mostró que la RPG en comparación con el CG podría ser efectiva para mejorar la función del tobillo, incluyendo el control postural, la estabilidad dinámica y el DFROM. PALABRAS CLAVE
control postural, equilibrio dinámico, hallux abducto valgus, rango de movimiento, reeducación postural global

Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia de Atribución de Creative Commons, que permite el uso, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el trabajo original sea debidamente citado. © 2021 Los autores. Journal of Orthopaedic Research® publicado por Wiley Periodicals LLC en nombre de la Orthopaedic Research Society.


1. Introducción


El hallux abducto valgus (HAV) se define como una subluxación estática de la articulación metatarsofalángica del primer dedo con desviación lateral del dedo gordo y desviación medial del primer metatarso1. Es la patología del pie más frecuente con una prevalencia del 30% en mujeres y del 13% en hombres y tiende a aumentar con la edad1. El HAV existe cuando hay un ángulo de ≥ 15° entre la bisectriz longitudinal del primer hueso falángico proximal y el primer metatarso2. La gravedad puede clasificarse en grados o grados de la Escala de Manchester (EM): <15° sin deformidad de HAV (Grado 1 de la EM); deformidad leve de HAV de 15-20° (Grado 2 de la EM); deformidad moderada de HAV de 21-39° (Grado 3 de la EM); deformidad grave de HAV ≥40° (Grado 4 de la EM)3.

La etiología es desconocida, pero se ha relacionado con el pie pronado, la osteoartritis metatarsofalángica, déficits de fuerza de la musculatura intrínseca del pie4, la genética5, el dolor del dedo gordo4,5 y el uso de ciertos tipos de zapatos, como tacones o zapatos estrechos6. El HAV puede provocar dolor7, alteraciones del control postural8, aumento del riesgo de caídas7,9 y riesgo asociado de lesiones en el pie debido a la alteración de la presión plantar resultante de la morfología y la biomecánica alteradas7,8,10.

Las articulaciones, músculos y mecanorreceptores plantares son muy importantes en los mecanismos de retroalimentación y alimentación anticipada, por lo que si se alteran, la propiocepción y el control postural podrían verse afectados negativamente8,10. Si hay alteraciones de la marcha y los picos de presión plantar, la distribución de la carga del pie puede modificarse, y esto se relaciona con la metatarsalgia, el HAV o el riesgo de caídas7,9. Cuando existe deformidad de HAV, la estabilidad postural disminuye, especialmente la estabilidad mediolateral8, que también podría estar relacionada con déficits de fuerza muscular4,11,12.

En cuanto al enfoque terapéutico de pacientes con HAV, el tratamiento más común es la cirugía.13 La literatura actual incluye movilizaciones articulares, ejercicio, hielo e implementos ortopédicos que involucran separadores de dedos y férulas nocturnas en las etapas tempranas de la patología, pero hasta hace poco este es el primer estudio que aborda la eficacia del enfoque de terapia manual en esta patología.13,14 El método de reeducación postural global (RPG) consiste en una combinación de terapia manual y ejercicio terapéutico en la que se mantiene una pretensión de la cadena miofascial objetivo mientras que el participante mantiene una postura de tratamiento específica de manera isométrica.15,16 El RPG es efectivo en el manejo de varios trastornos musculoesqueléticos, incluyendo la disfunción temporomandibular, incontinencia urinaria y lesiones de la columna vertebral.16,17 No hubo investigaciones previas que abordaran la eficacia de este método en sujetos con HAV, pero podría ser útil para el manejo conservador de esta condición teniendo en cuenta la literatura mencionada anteriormente.

Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia del RPG en sujetos con HAV sintomática de leve a moderada en el control postural estático, la estabilidad dinámica y el rango de movimiento de dorsiflexión del tobillo (DFROM).


2. Métodos


2.1. Diseño


Este estudio fue un Ensayo Controlado Aleatorizado, con un grupo experimental (GE) compuesto por RPG y un grupo control (GC) que no recibió ninguna intervención. Se les indicó a los pacientes que continuaran con sus actividades diarias habituales. El estudio (NCT04468555) fue aprobado por el Comité de Ética Humana de la Universidad de Jaén y se llevó a cabo siguiendo la Declaración de Helsinki, las buenas prácticas clínicas y las leyes y regulaciones aplicables, y cumple con los estándares de las directrices CONSORT.12 Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes que aceptaron ser inscritos en el estudio. La muestra se obtuvo a través de voluntarios mediante redes sociales y carteles en diferentes ubicaciones universitarias y hospitalarias.


2.2. Mediciones de resultados


La evaluación se realizó al inicio y después de 4 y 8 semanas por un investigador independiente. Los datos sociodemográficos y de línea base se describen en la Tabla 1.


2.2.1. Control postural estático


Los parámetros estabilométricos se midieron en una postura bipodal con una plataforma estabilométrica de sensores resistivos de presión (Sensor Medica). Se realizó el test de Romberg en condiciones de ojos abiertos (OA) y ojos cerrados (OC). En este test, los participantes debían estar en una postura bipodal descalzos con una separación de 2 cm entre los talones y un ángulo de 30° entre los pies.18 Cada medida consistió en 30 s de mantener la posición de pie, seguidos de 1 min de descanso entre los tests de OA y OC y una frecuencia de muestreo de 40 Hz.19 Los parámetros evaluados estaban relacionados con el centro de presión (CP) en ambas condiciones de OA y OC: desplazamientos medios mediolaterales (X) y anteroposteriores (Y) del CP (en mm) y velocidad del movimiento del CP (v, en mm/s).19 Puntuaciones más pequeñas indican una mejor estabilidad postural.20


2.2.2. Equilibrio dinámico


Se examinó el equilibrio dinámico con el Test de Equilibrio en Excursión en Estrella (SEBT, por sus siglas en inglés). Se evaluaron las tres direcciones de alcance de la versión simplificada del SEBT, ya que se ha informado que es una herramienta confiable para medir el equilibrio dinámico en personas con disfunción de extremidades inferiores, con una excelente fiabilidad test-retest21. El test se realiza mientras se está de pie en una posición de una sola pierna y descalzo, con la extremidad afectada posicionada en el centro de la rejilla SEBT, mientras que el participante alcanza la distancia más larga posible para las tres direcciones descritas por Gribble et al.21. Las puntuaciones bajas se relacionan con un mayor riesgo de lesiones en las extremidades inferiores.21 Este test se ha empleado ampliamente para monitorear la efectividad de diferentes enfoques de fisioterapia en el equilibrio dinámico21,22.


2.2.3. Movilidad del tobillo (DFROM)


La movilidad (DFROM) del tobillo se evaluó con el Test de Flexión de Tobillo en Apoyo de Peso (WBLT, por sus siglas en inglés), que implica que el participante se pare en una posición de pie en tándem mientras realiza una flexión hacia adelante23. Durante esta tarea, el pie involucrado permaneció firmemente plantado en el suelo mientras que la tibia progresaba sobre el astrágalo hasta el máximo movimiento de flexión del tobillo y se medía la distancia máxima desde el dedo gordo del pie hasta la pared23. Mientras se realizaba el WBLT, el clínico controlaba la posición de los pies, las rodillas y la pelvis para verificar la correcta ejecución.23 Se ha informado que el WBLT es una prueba válida y tiene buena fiabilidad y reproducibilidad, siendo ampliamente empleada para monitorear cambios en el tiempo en terapia manual, incluyendo masaje plantar y movilización articular para sujetos con CAI y en intervenciones deportivas24,25. Investigaciones previas han demostrado que el WBLT se correlaciona con medidas de control postural dinámico26.


2.3. Participantes y asignación


Los participantes fueron asignados por un investigador independiente que utilizó un generador de números aleatorios y selló la secuencia de tratamiento en sobres opacos que se abrieron antes de realizar la primera intervención. Como no existe consenso sobre los criterios de elegibilidad en enfoques de terapia manual para HAV, nuestros criterios de elegibilidad de participación fueron consistentes con Abdalbary et al.,14 y du Plessis et al.,27 Los criterios de inclusión para los participantes fueron (A) tener deformidad de HAV leve a moderada evaluada con MS;6 (B) 18-65 años; (C) HAV dolorosa. Si había HAV bilateral, incluimos en el estudio la más sintomática y/o la que estaba comprendida entre leve y moderada.14,27 Los criterios de exclusión para los participantes incluyeron (A) cirugías en las extremidades inferiores; (B) deformidades patológicas del pie no relacionadas con HAV; (C) haber recibido tratamiento de fisioterapia para HAV; (D) padecer enfermedades sistémicas como enfermedad por depósito o artritis reumatoide; (E) osteoartritis grave; (F) padecer cualquier enfermedad que afecte la función sensoriomotora del pie diferente de la HAV; (G) padecer cualquier fractura o enfermedad que aún afectara el pie; (H) pacientes con medicamentos antiinflamatorios donde la terapia manual estaba contraindicada.14,27 Después de la selección de los participantes, aquellos que aceptaron participar en el estudio fueron asignados aleatoriamente al grupo control (sin tratamiento) o al grupo experimental (RPG). Se instruyó a los participantes de ambos grupos a continuar con sus actividades diarias habituales. La información demográfica de los participantes se puede encontrar en la Tabla 1.



Tabla 1. Características basales Nota: Las variables cuantitativas se presentan como la media ± desviación estándar. XEO: oscilaciones mediolaterales del centro de presión en condición de ojos abiertos; XEC: oscilaciones mediolaterales del centro de presión en condición de ojos cerrados; YEO: oscilaciones anteroposteriores del centro de presión en condición de ojos abiertos; YEC: oscilaciones anteroposteriores del centro de presión en condición de ojos cerrados; VEO: velocidad de desplazamiento del centro de presión en condición de ojos abiertos; VEC: velocidad de desplazamiento del centro de presión en condición de ojos cerrados; WBLT: prueba de zancada con carga de peso; SEBT.ANT: prueba de equilibrio de excursión en estrella dirección anterior; SEBT.PM: prueba de equilibrio de excursión en estrella dirección posteromedial; SEBT.PL: prueba de equilibrio de excursión en estrella dirección posterolateral.


2.4. Intervención


Los individuos asignados al GC no recibieron ninguna intervención, mientras que aquellos asignados al GE recibieron tres sesiones basadas en la metodología RPG. La Figura 1 muestra el diagrama de flujo según la declaración CONSORT.12



FIGURA 1 Diagrama de flujo según CONSORT.28 [La figura en color se puede ver en wileyonlinelibrary.com]


Los participantes asignados al grupo de intervención recibieron un tratamiento consistente en un enfoque RPG dividido en 3 sesiones y realizado con una frecuencia de 1 sesión por semana durante 3 semanas. Las sesiones se realizaron individualmente, con una duración aproximada de 40 minutos, y todas fueron evaluadas por el mismo fisioterapeuta. En la metodología RPG, se describen varias posturas para realizar el tratamiento en las que el sujeto tiene que participar activamente.15,16 Cada sesión se dividió en 5 partes, según la metodología, sin descanso, progresando en la postura.15 En esta progresión, las demandas posturales aumentaron durante la ejecución de la tarea con una mayor activación de los músculos intrínsecos del pie.29 Se puede encontrar una descripción más detallada en la Tabla 2 (Figura 2).


Tabla 2 – Descipción del tratamiento

1 Posición supina progresando a la extensión de rodilla y posición neutral de la articulación coxofemoral, mientras los pies mantenían una posición de flexión plantar (también conocida como «postura de rana en el suelo»). Mantuvimos esta postura durante 20 minutos, centrándonos en la alineación manual del primer dedo y las articulaciones del pie. Al mismo tiempo, se realizaron contracciones isométricas de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie elegido.

2 La posición supina progresó hacia la extensión de rodilla y flexión de la articulación coxofemoral, mientras que el pie se mantenía en una posición de dorsiflexión (también conocida como «postura de rana en el aire»). La postura original descrita por Souchard49 se realiza con ambos pies, pero la modificamos porque la técnica original no proporciona beneficios adicionales en esta investigación. Realizamos esta postura durante 10 minutos, centrándonos en la alineación manual del primer dedo y las articulaciones del pie. Al mismo tiempo, se realizaron contracciones isométricas de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie elegido. También se solicitó una abducción voluntaria del primer falange proximal.

3 En la posición de pie con apoyo en la pared, solicitando la elevación del arco longitudinal medial, contracción isométrica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie y abducción voluntaria de la primera falange proximal. El fisioterapeuta realizó una alineación manual del primer dedo del pie. Realizamos esta postura durante 2’30». Esta es una tarea estática para integrar los resultados obtenidos después de las contracciones en posición supina en el sistema nervioso central.

4 En la posición bipodal sin soporte en la espalda sobre la pared, se pidió la elevación del arco longitudinal medial, contracción isométrica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie y abducción voluntaria de la primera falange proximal. El fisioterapeuta realizó una alineación manual del primer radio. Realizamos esta postura durante 2’30». Esta es una tarea estática para integrar los resultados obtenidos después de las contracciones en posición supina en el sistema nervioso central.

5 Caminar manteniendo la alineación del primer radio, un arco longitudinal medial elevado y la dorsiflexión de la primera articulación metatarsiana proximal. Realizamos esta tarea durante 5 minutos. Esta es una tarea dinámica para integrar los resultados obtenidos después del trabajo anterior en el sistema nervioso central.



FIGURA 2 Comparación entre grupos y dentro de grupos de las puntuaciones XEO y XEC. XEO: desplazamientos mediolaterales del centro de presión con los ojos abiertos; XEC: desplazamientos mediolaterales del centro de presión con los ojos cerrados. *p < .05; **p < .01.


2.5. Análisis estadístico


Los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico SPSS, V17.0 (SPSS, Inc.). Cada variable de interés se calculó: valores medios, desviaciones estándar y número de casos. Se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes y la prueba estadística de chi-cuadrado para analizar las diferencias entre ambos grupos. Los datos demográficos y los resultados iniciales se muestran en la Tabla 1, sin diferencias estadísticas significativas (Figura 3).

Se empleó un análisis de varianza mixto para evaluar las diferencias entre y dentro de los grupos. Las variables independientes fueron CG y EG, por lo que CG versus EG fue el factor entre grupos, mientras que el factor dentro de los grupos fue el tiempo de medición (4 y 8 semanas).

Las variables dependientes fueron las mediciones estabilométricas en condiciones EO y EC; las mediciones de SEBT en diferentes direcciones; y el WBLT para DFROM del tobillo. Se realizaron análisis separados para las variables dependientes para examinar posibles interacciones entre el tratamiento y el tiempo de medición. Se consideró un valor p < 0,05 como estadísticamente significativo. Se calcularon tamaños de efecto (ES) entre grupos utilizando d de Cohen y se categorizaron como pequeños (d = 0,2), medios (d = 0,5) y grandes (d = 0,8) según los puntos de referencia de Cohen.30 La Tabla 3 muestra los resultados de todas las medidas de resultado.



FIGURA 3 Comparación entre grupos y dentro del grupo de las puntuaciones de vEO y vEC. vEO: velocidad media de desplazamiento del centro de presión con los ojos abiertos; vEC: velocidad media de desplazamiento del centro de presión con los ojos cerrados. *p < 0,05


3. Resultados


Los resultados no mostraron efectos principales significativos en XEO, XEC, YEO, YEC, VEO, VEC, WBLT, SEBT.ANT, SEBT.PM y SEBT.PL en el tiempo, el grupo y el grupo por el tiempo a las 4 semanas.

Sin embargo, los resultados en XEO y XEC mostraron mejoras a las 8 semanas en el grupo experimental con ES mediano: t(36) = 2.892, p = .006, d = 0.67; y ES pequeño: t(36) = 2.349, p = .024, d = 0.42, respectivamente. La comparación entre grupos en XEC mostró mejoras en el grupo experimental después de la intervención con ES mediano: t(68) = 2.280, p = .026, d = 0.54 (Tabla 3).

A las 8 semanas, los resultados en YEO y YEC no mostraron efectos significativos en el grupo y en la interacción del grupo por el tiempo. Se encontraron efectos significativos en el tiempo en la variable YEO, pero no en YEC.

Hubo mejoras en VEO y VEC en el grupo experimental con ES pequeño: t(36) = 2.178, p = .036, d = 0.38; y t(36) = 2.057, p = 0,047, d = 0,37, respectivamente. La comparación entre grupos en VEO mostró mejoras en el grupo experimental con ES mediano: t(68) = 2.380, p = .020, d = 0.57.

Los resultados mostraron mejoras en WBLT en el grupo experimental después de la intervención a las 8 semanas con ES mediano: t(36) = −2.869, p = .007, d = 0.54.

Hubo mejoras en SEBT.ANT y SEBT.PL a las 8 semanas con ES pequeño: t(36) = −2.445, p = .019, d = 0.26; y t(36) = −3.581, p < .001, d = 0.39, respectivamente. La Tabla 3 muestra las medidas de resultado.

Los resultados en SEBT.PM a las 8 semanas mostraron mejoras en el grupo experimental con ES grande: t(36) = −11.275, p < .001, d = 1.04.

TABLA 3 – Medidas de resultado



Nota: Las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar. XEO: oscilaciones mediolaterales del CoP en condiciones de ojos abiertos; XEC: oscilaciones mediolaterales del CoP en condiciones de ojos cerrados; YEO: oscilaciones anteroposteriores del CoP en condiciones de ojos abiertos; YEC: oscilaciones anteroposteriores del CoP en condiciones de ojos cerrados; VEO: velocidad de desplazamiento del CoP en condiciones de ojos abiertos; VEC: velocidad de desplazamiento del CoP en condiciones de ojos cerrados; WBLT: prueba de flexión con apoyo de peso; SEBT.ANT: prueba de equilibrio en la dirección anterior del test de excursión estelar; SEBT.PM: prueba de equilibrio en la dirección posteromedial del test de excursión estelar; SEBT.PL: prueba de equilibrio en la dirección posterolateral del test de excursión estelar.


4. Discusión


Los resultados obtenidos mostraron que 8 semanas después de 3 sesiones de RPG, los participantes del GE mejoraron su control postural estático tanto en las condiciones EO como EC, el equilibrio dinámico y el DFROM del tobillo. Sin embargo, no hubo mejoras después de 4 semanas. Una explicación plausible podría ser que se necesita más tiempo para la integración del estímulo recibido por el sistema nervioso central (SNC). La intervención para el HAV consistió en una intervención multimodal que incluía terapia manual y contracciones musculares combinadas con movilización de tejidos y articulaciones siguiendo los principios de RPG. Hasta ahora, esta es la primera investigación que aborda la efectividad de los métodos de terapia manual en DFROM, control postural y equilibrio dinámico en pacientes con HAV.

La planta del pie está involucrada en los procesos del SNC que incluyen el control postural y el equilibrio debido a la alta densidad de mecanorreceptores cutáneos que influyen en la información propioceptiva y exteroceptiva de la posición del cuerpo y el estado de soporte.10 La función de los mecanorreceptores podría cambiar debido a las alteraciones biomecánicas en las condiciones de HAV.7,8,10 Esto puede llevar a un control postural deficiente,8 disminución del equilibrio,10 menor actividad física,28 riesgo de caídas7,9,28 riesgo de lesiones,16,28 y movilidad y ambulación limitadas.28 La literatura también respalda que los receptores plantares, articulares y musculares están involucrados en mecanismos de retroalimentación y feedforward y es posible inducir cambios en el equilibrio y el DFROM del tobillo en personas con CAI.24,25,31 La musculatura central del pie es responsable de la estabilización y oscilaciones del CoP11 y, en presencia de debilidad muscular o disminución de la activación, el control postural y el equilibrio dinámico podrían verse afectados negativamente, lo que podría estar relacionado con un mayor riesgo de caídas.9,29,32 Los métodos conservadores que se centran en mejorar el equilibrio dinámico, el control postural y el DFROM del tobillo podrían disminuir el riesgo de lesiones.21,22,24,33


4.1. Terapia manual en HAV y control postural


El control postural disminuido está relacionado con varias condiciones musculoesqueléticas como HAV,4 esguinces de tobillo34 o lesiones del LCA.35 En presencia de HAV, las oscilaciones mediolaterales se ven afectadas y el riesgo de caídas podría aumentar.4,8 Las oscilaciones anteroposteriores no mejoraron en nuestro estudio, este hallazgo puede explicarse teniendo en cuenta que se ha informado que las oscilaciones anteroposteriores no se alteran en presencia de HAV.4,8 Sin embargo, nuestros resultados han demostrado que el tratamiento RPG mejora los parámetros mediolaterales en bipodal y en ambas condiciones EO y EC con ES moderadas y pequeñas (d = 0,67 y d = 0,42, respectivamente) después de 8 semanas. Estas mejoras en las oscilaciones mediolaterales podrían estar presentes debido a los mecanismos neurofisiológicos subyacentes a la terapia manual, que estimula los receptores cutáneos, articulares y musculares, además de la activación muscular, que ha demostrado mejoras en el control postural y el equilibrio dinámico.10,24,25,36-38 Estos resultados positivos podrían estar relacionados con una disminución del riesgo de caídas4,7-9 e lesiones.34,35

Akaras et al.,20 no encontraron diferencias entre las condiciones sin cinta, cinta atlética y cinta de Mulligan para el control postural estático en las oscilaciones anteroposteriores, lo que coincide con nuestros resultados y la literatura previa.4,8 Otras investigaciones no encontraron mejoras ni en las oscilaciones mediolaterales ni en la velocidad de balanceo en las condiciones de cinta para HAV,20,39 en contraste con nuestros resultados, lo que sugiere que la terapia RPG podría ser superior a la intervención con cinta. Una explicación plausible de estos resultados podría ser la combinación de activación muscular activa del paciente y aplicación de terapia manual. Estudios previos mostraron mejoras en el control postural de personas con CAI cuando se realizó masaje plantar,33 lo que podría estar relacionado con los mecanismos neurofisiológicos subyacentes a la estimulación de los receptores cutáneos plantares.10,36 Estos hallazgos coinciden con los resultados obtenidos en nuestro estudio donde la intervención RPG combina la estimulación de los receptores plantares y articulares, lo que resulta en resultados superiores debido a esta combinación.10,36

En cuanto al papel de la activación muscular en el control postural, Lynn et al.,38 no encontraron diferencias entre las oscilaciones mediolaterales en individuos sanos al realizar entrenamiento de la musculatura intrínseca del pie. Esto está en contraste con los resultados obtenidos después de la intervención RPG y podría explicarse porque durante nuestra intervención, los pacientes activan los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie que se considera que desempeñan un papel importante en el control postural.11


4.2. Terapia manual en HAV y equilibrio dinámico


En presencia de HAV, hay déficits de fuerza que se relacionan con alteraciones del equilibrio.4,11 El presente estudio muestra mejoras en el equilibrio dinámico en las 3 direcciones de SEBT a las 8 semanas. Estos resultados positivos podrían deberse a mecanismos neurofisiológicos subyacentes a la estimulación manual de los receptores plantares y articulares que se describieron antes10,24,25,36 y a la combinación con la activación muscular.37,38

La literatura reporta que la cinta rígida mejora el equilibrio dinámico en personas con deformidad HAV.20,39 También hay evidencia que respalda que el masaje plantar y las movilizaciones articulares mejoran el equilibrio dinámico en una sola pierna en pacientes con CAI.22,31 Nuestros hallazgos en el equilibrio dinámico están de acuerdo con los resultados mencionados anteriormente y podrían ser porque tanto las intervenciones manuales como las de cinta podrían mejorar la información propioceptiva de los receptores cutáneos y articulares.10,20,31,39

Investigadores anteriores también han demostrado mejoras en el equilibrio dinámico al entrenar los músculos intrínsecos del pie en la población sana,38 individuos con pies excesivamente pronados32 y sujetos con CAI,37 lo que está de acuerdo con los resultados de nuestro estudio debido a las activaciones isométricas del núcleo del pie.


4.3. Terapia manual en HAV y DFROM de tobillo


Hurn et al.4 encontraron que la DFROM del tobillo era similar en personas con y sin HAV, pero no realizaron ninguna intervención. Sin embargo, al comparar sus datos de referencia con los nuestros, nuestros participantes muestran peores resultados en la DFROM del tobillo. Nuestros resultados muestran mejoras en la DFROM del tobillo con una ES mediana (d = 0,54) después de 8 semanas y están de acuerdo con los reportados por Abdalbary,14 quien investigó el efecto de la terapia manual combinada con ejercicios activos y separador de dedos. Además, se ha demostrado que el alcance anterior de SEBT podría ser negativamente influenciado por una disminución de la DFROM del tobillo,26 y nuestros resultados muestran mejoras tanto en el alcance anterior de SEBT como en la DFROM del tobillo. Los resultados positivos en nuestro estudio podrían estar relacionados con la información propioceptiva proporcionada por los receptores mecánicos articulares y las respuestas del SNC al realizar movilizaciones combinadas con activaciones musculares.10,14,31

Las movilizaciones articulares pasivas del tobillo para disminuir la DFROM del tobillo han sido ampliamente exploradas en pacientes con CAI, así como las movilizaciones con movimiento con hallazgos positivos.22,31 Estos resultados están de acuerdo con los resultados obtenidos después de la intervención de RPG. El componente activo de RPG puede desempeñar un papel importante en la integración de la activación muscular y la sensación subjetiva de inestabilidad relacionada con la inestabilidad del tobillo en pacientes con HAV.22


5. Conclusión


Los resultados obtenidos sugieren que el método RPG es eficaz para mejorar los resultados de HAV de leve a moderado en los parámetros de control postural como los desplazamientos mediolaterales y la velocidad de desplazamiento del CoP. También mejora el equilibrio dinámico en las tres direcciones y el DFROM del tobillo.


5.1. Limitaciones y futuras investigaciones


La principal limitación de este estudio es la evaluación a corto y medio plazo. Futuros estudios deberían examinar los resultados a largo plazo del tratamiento RPG para determinar el mantenimiento de la mejora en el tiempo. Sin embargo, futuros estudios deberían evaluar aspectos psicológicos, dolor y calidad de vida. Esta patología podría afectar al autoconcepto y a la calidad de vida de los pacientes y debería ser abordada desde un modelo biopsicosocial.40


Agradecimientos


Los autores quieren agradecer a todos los participantes por su ayuda en el estudio. Este estudio fue financiado por la Asociación Española de Reeducación Postural Global, lo cual se agradece enormemente.


ORCID


Yolanda Castellote‐Caballero https://orcid.org/0000-0002-6233-6787
David Cruz‐Díaz https://orcid.org/0000-0001-5070-0679


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Cómo citar este artículo: Estepa‐Gallego A, Ibañez‐Vera AJ, Estudillo‐Martínez MD, et al. Effects of global postural reeducation on postural control, dynamic balance, and ankle range of motion in patients with hallux abducto valgus. A randomized controlled trial. J Orthop Res. 2021;1‐10. https://doi.org/10.1002/jor.25156

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