discapacidad | A.E.R.P.G. https://www.rpg.org.es Web de la Asociación Española de Reeducación Postural Global (AERPG) Sun, 16 Jun 2024 18:05:15 +0000 es hourly 1 https://wordpress.org/?v=6.9.4 https://www.rpg.org.es/wp-content/uploads/2017/06/cropped-rpg-para-favicon-100x100.jpg discapacidad | A.E.R.P.G. https://www.rpg.org.es 32 32 Efectos de la Reeducación Postural Global frente a Ejercicios Terapéuticos Específicos de Cuello en el Dolor, Discapacidad, Control Postural y Eficiencia Neuromuscular en Mujeres con Dolor de Cuello Crónico Inespecífico: Protocolo de Estudio para un Ensayo Clínico Aleatorizado y Paralelo https://www.rpg.org.es/efectos-de-la-reeducacion-postural-global-versus-ejercicios-de-cuello-terapeuticos/ Thu, 24 Aug 2023 22:00:34 +0000 https://www.rpg.org.es/?p=8674

Título original: Effects of Global Postural Reeducation versus Specific Therapeutic Neck Exercises on Pain, Disability, Postural Control, and Neuromuscular Efficiency in Women with Chronic Nonspecific Neck Pain: Study Protocol for a Randomized, Parallel, Clinical Trial

Artículo original (en inglés): descargar pdf o consultar en la web

Lo que sigue es una traducción al español usando en parte métodos automáticos. En caso de dudas con la información aquí presentada o si algo no parece correcto, refiérase siempre al artículo original.


por Tânia Mendes-Fernandes 1,2, Ana Silvia Puente-González 3,4, Manuel Antonio Márquez-Vera 2,3,4,5, Carolina Vila-Chã 6,7 y Roberto Méndez-Sánchez 3,4,*



1 Centro EMA, 6300-537 Guarda, Portugal
2 Programa Doctoral en Salud, Discapacidad, Dependencia y Bienestar, Universidad de Salamanca, 37007 Salamanca, España
3 Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de Salamanca, C/Donante de Sangre s/n, 37007 Salamanca, España
4 Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), 37007 Salamanca, España
5 Unidad de Fisioterapia, Hospital Universitario de Salamanca, 37007 Salamanca, España
6 Instituto Politécnico de Guarda, 6300-559 Guarda, Portugal
7 Centro de Investigación en Ciencias del Deporte, Salud y Desarrollo Humano (CIDESD), 5001-801 Vila Real, Portugal
* Autor al que debe dirigirse la correspondencia.


Publicado originalmente en Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 10704. https://doi.org/10.3390/ijerph182010704

(Este artículo pertenece a la Edición Especial Nuevas Tendencias en Prevención, Evaluación, Diagnóstico Diferencial y Tratamiento del Dolor Musculoesquelético Persistente)

Recibido:
17 agosto 2021

Revisado:
2 octubre 2021

Aceptado:
8 octubre 2021

Publicado:
12 octubre 2021

Resumen


Antecedentes: El dolor crónico inespecífico en el cuello es la forma más frecuente de dolor cervical. Es más prevalente en mujeres y representa un problema costoso para la salud pública. Comúnmente se asocia con alteraciones biomecánicas, funcionales, propioceptivas y posturales. El objetivo de este ensayo es comparar los efectos de los ejercicios posturales globales frente a los ejercicios terapéuticos específicos en el dolor de cuello, la discapacidad, la movilidad, el umbral de dolor a la presión, la cinesiofobia, la catastrofización del dolor, el control postural y la eficiencia neuromuscular en mujeres con dolor crónico inespecífico en el cuello. Métodos y análisis: Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado, paralelo y a ciegas. Se reclutaron sesenta y dos mujeres con dolor crónico inespecífico en el cuello de la comunidad de Guarda, Portugal, y se les asignó aleatoriamente a uno de los dos grupos de intervención: (1) reeducación postural global (grupo RPG), (2) ejercicios terapéuticos específicos (grupo ETE). La intervención se llevó a cabo durante 4 semanas, con dos sesiones por semana (ocho sesiones), y fue aplicada por un fisioterapeuta junto con un programa diario de ejercicios en casa. Los resultados primarios son la intensidad del dolor en el cuello y la discapacidad (Escala Numérica de Valoración del Dolor, Índice de Discapacidad del Cuello). Los resultados secundarios son la movilidad cervical y el umbral de dolor a la presión (CROM, algometría), la actitud ante el dolor (cinesiofobia, catastrofización del dolor), el control postural en posición de pie (desplazamientos del Centro de Presión (COP)), y la eficiencia neuromuscular (electromiografía). Hay cuatro puntos de evaluación donde los resultados se evaluaron dos veces antes de la intervención, con 1 semana de diferencia, y las dos evaluaciones posteriores a la intervención se realizarán después de cuatro y ocho sesiones. El objetivo era aumentar el conocimiento científico de diferentes modalidades de ejercicio, como la reeducación postural global, en trastornos musculoesqueléticos. Registro del ensayo: ClínicalTrials.gov (NCT04402463), registrado prospectivamente (datos del 22 de mayo de 2020).

Palabras clave: dolor crónico de cuello; ejercicio postural; ejercicio terapéutico; reeducación postural global; discapacidad; electromiografía; control postural; eficiencia neuromuscular


1. Introducción


El dolor inespecífico en el cuello es una condición musculoesquelética cada vez más frecuente [1,2,3] que afecta del 22% al 70% de la población [4,5] y es más prevalente en mujeres que en hombres [6]. Algunos pacientes no experimentarán una resolución completa del dolor y la discapacidad, lo cual puede convertirse en un síndrome de dolor crónico más complejo [7]. Cuando los síntomas persisten durante más de 12 semanas, la condición adquiere el valor de cronicidad y se denomina dolor crónico inespecífico en el cuello (DCIC) [8]. Esto se asocia con altos costos para la salud pública [9] y se está convirtiendo en un problema socio-sanitario [3].

Los mecanismos subyacentes a la recurrencia o persistencia del dolor en el cuello pueden estar asociados con cambios biomecánicos, funcionales, propioceptivos y posturales [10,11,12,13,14,15]. Sin embargo, la naturaleza multidimensional del DCIC puede involucrar no solo el componente sensoriomotor, sino también componentes psicosociales, como la ansiedad, la depresión, y el miedo y los pensamientos catastróficos en respuesta al dolor (cinesiofobia y catastrofización del dolor) [4,16,17,18].

En el control postural, el funcionamiento preciso del sistema propioceptivo del cuello es especialmente importante para mantener intacta la sensación de posición articular (SPA) y el control del movimiento de la cabeza y la columna cervical [19]. Considerando que los músculos del cuello tienen una densidad muy alta de husos musculares, especialmente en la región suboccipital [20], y que las aferencias sensoriales cervicales tienen fuertes influencias en los sistemas vestibulares y visuales para controlar la estabilidad postural [21,22], la función neuromuscular alterada de los músculos del cuello puede influir en gran medida en los déficits de control postural [23].

Muchos estudios han demostrado que las personas con dolor cervical tienen patrones anormales de contracción de los músculos flexores cervicales superficiales y profundos [24,25,26,27,28], fuerza/resistencia anormal de los flexores cervicales profundos (DCF, por sus siglas en inglés) [29,30,31,32], control y velocidad del movimiento alterados [33], déficits propioceptivos y cinestésicos [15,34,35,36,37], control postural alterado [13,15,22,23,38,39], disminución del rango de movimiento [3,15,40,41], umbral bajo para el dolor a la presión y sensibilización general del sistema nervioso central [3,42,43,44,45].

Varios tratamientos no farmacológicos, como la terapia manual y el ejercicio terapéutico, minimizan el dolor y la discapacidad en el cuello [46,47,48,49]. También hay otros recursos, como la educación en neurociencia del dolor, la punción seca, las ondas de choque, etc., que han mostrado efectos beneficiosos sobre el dolor y la discapacidad [50,51,52,53]. Siempre es difícil considerar tratamientos con una sola técnica y, en este sentido, algunos estudios respaldan la combinación de diferentes tipos de técnicas o intervenciones para el tratamiento del dolor de cuello [48,53]. Considerando la evidencia en torno a la variedad de técnicas en el tratamiento del dolor de cuello, queríamos considerar los efectos beneficiosos reportados de ejercicios terapéuticos específicos (STE, por sus siglas en inglés), normalmente considerados como ejercicios de carga baja a medida basados en el control sensoriomotor, sobre el dolor de cuello, discapacidad, vértigo, movilidad y rendimiento muscular [46,47,49,54]. Sin embargo, también creemos que se deben estudiar en profundidad los efectos de diferentes modalidades de ejercicio dirigidas al dolor de cuello.

La Reeducación Postural Global (RPG) es un tratamiento conservador que podemos considerar como un método de ejercicio postural global, y ampliamente utilizado en la práctica clínica de fisioterapia en muchos países [55,56]. Algunos estudios respaldan la efectividad clínica de la RPG en el tratamiento de pacientes con diferentes trastornos y deterioros musculoesqueléticos [57,58,59,60,61,62,63], incluyendo el complejo cráneo-cervico-mandibular [64,65,66,67,68,69,70,71,72]. Los principales objetivos de la RPG son reducir las alteraciones posturales y recuperar la simetría muscular y la postura adecuada mediante posturas de estiramiento muscular activo global y descompresiones articulares, con control de la respiración, control motor, contracciones de músculos antagonistas y ejercicios de integración sensorial dirigidos por contactos manuales con el fin de proporcionar información propioceptiva al paciente [61,73,74,75,76,77]. Estas técnicas se centran en reducir el dolor y mejorar la conciencia corporal y las condiciones físicas, como el aumento de la movilidad, la flexibilidad, la fuerza muscular y la capacidad funcional [55,56,75,78,79], para finalmente obtener un equilibrio muscular y una simetría postural [61,67]. Estos hallazgos deben considerarse con precaución debido a la heterogeneidad de los resultados y la baja calidad de los estudios que informaron estos resultados [55,56,59].

La RPG se basa en el concepto de que los músculos posturales están organizados para actuar en concierto entre sí como «cadenas musculares» ubicadas anterior y posteriormente a la columna vertebral [55,61,67,74], y se ha hipotetizado que algunas presentaciones clínicas específicas son causadas por músculos acortados o «retracciones de la cadena muscular» [61,63,67]. El tratamiento con un método de estiramiento muscular activo ejerce efectos fisiológicos no solo a nivel espinal sino también a nivel cortical motor, aumentando la cantidad de inhibición intracortical y/o reduciendo la excitación intracortical, e induce una reducción significativa de la excitación de la motoneurona, que es causada tanto por mecanismos pre como postsinápticos [62]. Además, según los principios básicos de causalidad, globalidad y distribución de cadenas musculares de la RPG [57,61,63,66,74], todos ellos conteniendo el modelo de interdependencia regional de la disfunción musculoesquelética [80], la inhibición cortical aumentada después de la RPG no se limitó a un músculo específico, sino que tendió a extenderse a los músculos periféricos relacionados segmentalmente [62].

Sin embargo, hay pocos estudios que sigan el tratamiento de pacientes con dolor de cuello crónico inespecífico con Reeducación Postural Global (RPG), y ningún estudio ha comparado todavía la RPG con los ejercicios terapéuticos específicos (STE, por sus siglas en inglés) en NSNP y sus efectos en patrones neuromusculares o eficiencia usando una evaluación electromiográfica, así como las correlaciones de esto con el dolor, la discapacidad, el control postural en posición de pie y los componentes psicosociales [55,56].

Considerando que la RPG es una intervención terapéutica con un enfoque basado en una idea integrada de lo muscular, evalúa y busca actuar sobre el papel y el estado de los grupos funcionales de músculos responsables de la postura y sus alteraciones que forman las cadenas musculares [55,56,66,67,81]. La mayoría de los estudios previos abordan el dolor y la funcionalidad como variables de resultado [55,56], y muy pocos abordan variables específicas de equilibrio postural [82], eficiencia muscular con EMG [70] o factores psicosociales asociados con el dolor como la cinesiofobia [67].

Además, aunque hay poca evidencia previa, los resultados de estudios anteriores con RPG han mostrado efectos no solo en la mejora de síntomas, como el dolor y la funcionalidad [55,56], sino que también han tenido efectos en la conciencia y la propiocepción del cuerpo del paciente asociados con la respiración y la descompresión articular [68,75,76]. Así, en nuestro estudio anticipamos que la RPG mejoraría la estabilidad postural. Aunque las intervenciones no estaban diseñadas específicamente para mejorar el equilibrio, ambas tenían como objetivo mejorar el control neuromuscular y sensoriomotor, lo que podría potencialmente mejorar la estabilidad postural considerando sus mecanismos neurofisiológicos [19,21,22,23,83]. Además, este es el primer estudio que investiga los efectos de la RPG en la actividad de los músculos flexores cervicales en pacientes con dolor crónico de cuello al compararlo con un modo de ejercicio que promueve la coordinación entre los músculos cervicales superficiales y profundos [84]. Solo un estudio preliminar mostró que el ejercicio postural activo repetido durante 2 semanas disminuyó la actividad del músculo esternocleidomastoideo en algunas etapas progresivas de la prueba de flexión cráneo-cervical (CCFT) [85]. Este ejercicio postural activo implicaba asumir una posición postural neutra lumbopélvica sentada con la adición de una maniobra activa de alargamiento del cuello. Los autores sugirieron que esto estuvo acompañado por una mejora en la activación del DCF cervical [84], y propusieron futuros estudios con ejercicios posturales activos como tratamiento alternativo del dolor de cuello [85]. Además, la mayoría de los ensayos clínicos que estudian la RPG calificaron el método como un tratamiento de baja a muy baja calidad, lo que significa que hay una incertidumbre sustancial en sus resultados [55,59].

Las intervenciones integrales en trastornos posturales y músculo-esqueléticos podrían hacer una contribución significativa para tratar y prevenir episodios recurrentes de dolor, discapacidad, efectos psicosociales y pérdida de productividad laboral [4,55,86,87,88,89]. Por lo tanto, es vital conocer qué funciones fisiológicas pueden y no pueden abordar diferentes ejercicios terapéuticos, incluyendo la RPG.

Consideramos las conclusiones e indicaciones de estudios anteriores, basadas en la necesidad de ensayos clínicos prospectivos de alta calidad que comparen la RPG con estrategias de tratamiento eficaces para el dolor de cuello, como la terapia manual o los ejercicios terapéuticos [15,55,56,59]. Teniendo en cuenta lo que se ha descrito anteriormente, consideramos interesante contribuir con más conocimientos sobre el uso en la práctica clínica de una variedad más amplia de métodos basados en el ejercicio y la terapia manual. En nuestro estudio abordamos la RPG, que debido a la heterogeneidad de los resultados de algunos estudios, presenta cierta falta de evidencia que abordamos en nuestro estudio, sobre parámetros en los protocolos de aplicación y los efectos en algunas variables de resultado no evaluadas suficientemente en estudios anteriores como patrones o eficiencia neuromuscular, control postural y factores psicosociales, y también comparamos estos efectos con los causados por otras terapias en este factor de estudio (CNSNP).

Por lo tanto, este ensayo clínico aleatorizado paralelo tiene como objetivo evaluar los beneficios de RPG y STE (por sus siglas en inglés), como dos modalidades de ejercicio diferentes, siendo la primera más dinámica [46,47,49,54], y la segunda más estática/postural [61,73,77], considerando que ambas tienen mecanismos de acción dirigidos a la sintomatología [46,47,55,56] y la eficiencia muscular [46,54,68]. Así, se evaluarán el dolor, la discapacidad, el control postural, la función neuromuscular y las correlaciones entre ellos en mujeres con dolor cervical crónico no específico. El objetivo principal es investigar la intervención más efectiva y eficiente para mejorar la intensidad del dolor de cuello y la discapacidad. Más concretamente, evaluaremos si un método de ejercicio postural global, como RPG, o un ejercicio terapéutico específico tiene un efecto superior. El objetivo secundario es evaluar la eficacia de las dos intervenciones en el rango de movimiento cervical (CROM, por sus siglas en inglés), el umbral de dolor a la presión (PPT, por sus siglas en inglés) en la región cervical, la fobia al movimiento, la catastrofización del dolor, el control postural en posición de pie y la eficiencia neuromuscular de los músculos flexores cervicales superficiales.


2. Materiales y Métodos


2.1. Diseño del Estudio


Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado, de grupos paralelos y con enmascaramiento simple. El protocolo del ensayo clínico recibió la aprobación del Comité de Ética de la Universidad de Salamanca (ID: 458-2019) y se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado está disponible en español y portugués con el protocolo aprobado. El ensayo clínico fue registrado en ClínicalTrials.gov (NCT04402463), registrado prospectivamente (datos del 22 de mayo de 2020).

El protocolo del estudio se ajusta a la Declaración SPIRIT 2013 (Recomendaciones de Protocolo Estándar para Ensayos de Intervención) [90], y el ensayo clínico se ajusta a la Declaración CONSORT 2010 (Normas Consolidadas de Informes de Ensayos) [91].


2.2. Participantes, Reclutamiento y Cálculo del Tamaño de la Muestra


Una muestra de 62 mujeres con CNSNP (por sus siglas en inglés) fueron reclutadas entre los 30 y 65 años de la comunidad en Guarda, Portugal. Las participantes fueron reclutadas a través de un formulario en línea de Google, con un cuestionario en formato Google Docs, que fue difundido a través de publicaciones en redes sociales (Facebook e Instagram) y el envío de correos electrónicos institucionales desde el Instituto Politécnico de Guarda a sus trabajadores. Había dos evaluadores fisioterapeutas, que evaluaron inicialmente a los participantes que respondieron a los anuncios, y eran diferentes de los fisioterapeutas que realizaron las intervenciones en ambos grupos. En la primera visita, las participantes proporcionaron de forma oral y escrita toda la información necesaria sobre el ensayo, incluyendo el propósito y procedimiento del estudio. Después de firmar voluntariamente la declaración de consentimiento informado, si cumplían con todos los criterios de inclusión, exclusión y retirada (Tabla 1), se inscribían en el ensayo para comenzar con una evaluación inicial con los evaluadores.

Tabla 1. Criterios de inclusión, exclusión y retirada.



El cálculo del tamaño de la muestra se ha realizado en función de la modificación potencial de los resultados principales, la intensidad del dolor de cuello y la discapacidad del cuello (NPRS y NDI-PT) desde la evaluación inicial hasta la final. Para mediciones repetidas del tamaño de muestra estimado, aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta de 0.2 en una prueba bilateral, fueron necesarios 26 sujetos en el primer grupo y 26 en el segundo para reconocer una diferencia estadísticamente significativa mayor o igual a 2 unidades (DE = 1.75) (NPRS) o 7 unidades (DE = 6) (NDI), y para detectar pequeñas diferencias en las medias estandarizadas entre grupos (Cohen’s d = 0.8), ya que se sabe que la intervención con ejercicio terapéutico tiene un efecto beneficioso y queremos evaluar si la intervención con RPG tiene efectos similares o incluso mayores. Finalmente, considerando una tasa de pérdida del 15% durante el estudio, y para terminar con una muestra de 52 sujetos, en base a los resultados del análisis de potencia, la muestra final a reclutar fue de 62 sujetos, 31 en cada grupo. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó con el software “PASS 15 (software estadístico NCSS)” y “The R Project for Statistical Computing”.


2.3. Aleatorización y Enmascaramiento


Después de las evaluaciones iniciales, el fisioterapeuta que aplicó las intervenciones asignó aleatoriamente a los participantes a uno de los grupos de intervención: el grupo RPG o el grupo STE. La aleatorización fue realizada por un evaluador independiente, sin otra participación en el ensayo, utilizando un sistema de aleatorización computarizado (randomized.com; fecha de acceso: 1 de junio de 2020), y la ocultación de la asignación fue garantizada por sobres numerados secuencialmente, opacos y sellados. Debido a la naturaleza de la intervención en sí, los sujetos participantes no estaban cegados a la intervención, sin embargo, no sabían qué tipo de ejercicio recibieron, habiéndoles informado solo que recibirían un tratamiento de ejercicio efectivo. Para minimizar la contaminación entre grupos, los evaluadores que realizaron las mediciones del estudio de todas las variables de resultado y el análisis estadístico fueron enmascarados. Los evaluadores no sabían a qué grupo pertenecían los sujetos en cada una de las evaluaciones, y el estadístico realizó el análisis estadístico una vez que todas las variables fueron codificadas.


2.4. Procedimientos


Siguiendo los parámetros de la práctica clínica habitual y considerando estudios previos de RPG, de acuerdo con algunas revisiones sistemáticas [55,92], y los protocolos de STE en dolor de cuello [54,93,94], las intervenciones se proporcionaron en ocho sesiones durante un período de intervención de 4 semanas (dos visitas por semana) acompañadas de un programa de ejercicios diarios individuales en el hogar [64]. Las evaluaciones iniciales y de seguimiento se realizaron en el Instituto Politécnico de Guarda. Hubo cuatro puntos de evaluación, y el factor tiempo fue considerado en el análisis estadístico con cuatro niveles. Inicialmente, se realizó un análisis de fiabilidad test-retest en todos los participantes para verificar la variabilidad entre días. Para lograr esto, aplicamos dos evaluaciones previas a la intervención, con una semana de diferencia. Después de la segunda evaluación previa a la intervención, los participantes comenzaron las intervenciones en cada grupo, y serán evaluados nuevamente en una evaluación intermedia después de 2 semanas y cuatro sesiones de tratamiento (evaluando solo la intensidad del dolor de cuello, CROM y los resultados de PPT cervical) y en una última evaluación al final de la intervención, 4 semanas y ocho sesiones de tratamiento (evaluando todos los resultados, como en las evaluaciones previas a la intervención). Todos los datos recopilados fueron confidenciales y privados, garantizando el anonimato de los encuestados. Se aconsejó a los participantes no utilizar otras formas de tratamiento durante el ensayo (tratamiento farmacológico o no farmacológico). Ver el diagrama de flujo en la Figura 1.



Figura 1. Diagrama de flujo de los participantes en el estudio. RPG: Reeducación Postural Global; STE: Ejercicios Terapéuticos Específicos.


2.5. Intervenciones


Las intervenciones fueron llevadas a cabo por un fisioterapeuta experimentado con más de 7 años en el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos con estas intervenciones.

Las intervenciones en ambos grupos comenzaron después de la segunda evaluación, que consideramos la evaluación inicial. Las intervenciones en ambos grupos se realizaron durante 4 semanas, y consistieron en una combinación de sesiones de tratamiento llevadas a cabo por un fisioterapeuta y ejercicios a realizar en casa. El fisioterapeuta llevó a cabo dos sesiones por semana [64] con los participantes de cada grupo, y se les pidió a los participantes que practicaran su programa de ejercicios prescrito en casa, dependiendo del grupo, una vez al día durante 4 semanas, y que completaran un diario de ejercicios para monitorear el cumplimiento y registrar eventos adversos. Cada sesión de tratamiento duró aproximadamente 35 minutos para el grupo STE y 45 minutos para el grupo RPG, según la práctica clínica y estudios previos [54,55,92,93,94]. El fisioterapeuta enseñó y mostró un programa detallado de ejercicios en casa para todos los participantes, donde el fisioterapeuta proporcionó ejercicios fáciles y sencillos en casa sin dispositivos. Los participantes en el grupo RPG realizaron en casa una postura acostada y al grupo STE se les prescribieron movimientos activos y estiramientos de los músculos del cuello (Tabla 2).

Tabla 2. Descripción de los ejercicios en casa.



Los participantes asignados al grupo RPG realizaron ejercicios posturales globales que consistieron en tres posiciones, siguiendo el protocolo de Lozano-Quijada C. et al. [82] (Figura 2). Inicialmente, sin carga de gravedad, se aplicó una postura acostada a la cadena muscular anterior durante aproximadamente 15 minutos, luego otra postura acostada a la cadena muscular posterior durante otros 15 minutos, y finalmente los pacientes trabajaron en una postura de pie para la integración postural bajo una carga de gravedad durante 5 minutos. Entre cada postura hubo un breve tiempo de descanso.



Figura 2. Las 3 posiciones de la intervención de Reeducación Postural Global (RPG). (A) Postura acostada para estirar la cadena muscular anterior; (B) Postura acostada para estirar la cadena muscular posterior; (C) Postura de pie.


Los participantes asignados al grupo STE realizaron ejercicios terapéuticos específicos para el control motor, divididos en tres fases, siguiendo el protocolo de Jull G. et al. [54,93] y Sremakaew M. et al. [94]. Cada una de las fases tenía dos ejercicios con retroalimentación visual con un sensor láser (orientación del movimiento: una herramienta de rehabilitación con puntero láser que añade retroalimentación visual para el control motor durante el ejercicio en fisioterapia) (Figura 3).



Figura 3. Intervención de Ejercicio Terapéutico Específico. Ejercicios con retroalimentación visual con un sensor láser (Orientación del Movimiento).


En ambas intervenciones, todos los ejercicios se realizaron siguiendo una progresión en intensidad. El fisioterapeuta intentó asegurarse de que los pacientes realizaran todos los ejercicios tan correctamente como fuera posible con la intensidad adecuada y esperada, aunque fue necesario tener cuidado y siempre considerar posibles adaptaciones de ejercicio para respetar la individualidad, como un principio de RPG, de cada sujeto (tal como la duración de la pausa entre ejercicios, cambios en los contactos manuales, tiempo aplicado a cada postura o tipo de respiración de la RPG).

Los programas de ejercicios para ambas intervenciones se describen en la Tabla 3. Además, los detalles de la progresión del ejercicio para cada grupo se presentan en la Tabla 4 y la Tabla 5.

Tabla 3. Descripción de los programas de ejercicios utilizados en las intervenciones.



Tabla 4. Detalles de la progresión de los ejercicios posturales globales (Reeducación Postural Global).



Tabla 5. Detalles de la progresión del ejercicio terapéutico específico.



En la RPG, el proceso de progresión dependerá mucho de la individualidad de cada participante. Esto significa que aumentamos el estiramiento mientras el participante fue capaz de mantener todas las correcciones posturales sin compensación.


2.6. Variables de Resultado


En la primera evaluación previa a la intervención, se midieron todas las variables, incluyendo las variables sociodemográficas. Posteriormente, todas las variables de resultado se midieron en la segunda evaluación previa a la intervención (resultados iniciales) y en la evaluación final después de las intervenciones completadas (ocho sesiones en cada grupo) (Tabla 6). Como se indicó anteriormente, en la evaluación intermedia (después de cuatro sesiones de tratamiento) solo se evaluarán la intensidad del dolor en el cuello, CROM y los resultados de PPT (Figura 1).

Tabla 6. Resumen de las variables de resultado.



Variables personales y sociodemográficas:

  • Edad (años);
  • Sexo (masculino o femenino);
  • Peso (kg); Altura (m); Índice de masa corporal (kg/m2);
  • Tiempo de dolor en el cuello (años, meses y semanas);
  • Nivel educativo (sin estudios, educación básica, secundaria o estudios superiores);
  • Estado civil (soltero, casado, separado, divorciado o viudo);
  • Estado laboral.

2.6.1. Variables de Resultado Primarias


Los resultados primarios medidos del estudio serán el cambio dentro de los grupos y las diferencias entre los grupos en la intensidad del dolor en el cuello y la discapacidad del cuello en los momentos de evaluación.

  • Intensidad del dolor en el cuello
    La intensidad del dolor en el cuello se medirá mediante una escala numérica de calificación del dolor (NPRS, por sus siglas en inglés). Esta es una escala de 11 puntos que varía de 0, que representa un extremo del dolor (por ejemplo, «sin dolor»), a 10, que representa el otro extremo del dolor (por ejemplo, «dolor tan malo como puedas imaginar» y «peor dolor imaginable») [95]. Se le indica al sujeto que seleccione el número que mejor represente la media de su dolor en la última semana. La evidencia sugiere que la percepción de la intensidad del dolor en sujetos con dolor crónico debe ser analizada por NPRS, y ha demostrado ser una escala válida y confiable [96,97]. NPRS tiene una alta fiabilidad test-retest y capacidad de respuesta cuando se aplica la fiabilidad intraobservador de (r = 0.76) en pacientes con dolor en el cuello mecánico [97] y en pacientes alfabetizados y analfabetos con artritis reumatoide (r = 0.96 y 0.95) [98]. NPRS también tiene una alta validez con la escala visual analógica (VAS, por sus siglas en inglés) en pacientes con condiciones de dolor reumático y crónico (dolor > 6 meses) (las correlaciones varían de 0.86 a 0.95) [95], y una alta validez convergente con VAS y escala de calificación verbal (VRS, por sus siglas en inglés) (r = 0.82-0.92) [99]. Los pacientes con dolor crónico prefieren NPRS sobre otras medidas de intensidad del dolor debido a su comprensibilidad y facilidad de finalización [99,100].
  • Discapacidad del cuello
    Mediremos la discapacidad del cuello asociada con el dolor utilizando la versión en portugués del índice de discapacidad del cuello (NDI-PT, por sus siglas en portugués), que es válida y confiable con una excelente consistencia interna (alfa de Cronbach = 0.95). NDI-PT tiene una alta fiabilidad test-retest con un ICC = 0.91 [101,102], y NDI también tiene una alta validez convergente con una variedad de escalas de dolor (r = 0.40-0.71) [101]. NDI-PT es un cuestionario de estado funcional específico para el paciente, completado con 10 ítems, incluyendo dolor, cuidado personal, levantamiento, lectura, dolores de cabeza, concentración, trabajo, conducción, sueño y recreación. Cada sección se califica en una escala de 0 a 5, donde 0 significa «sin dolor» y 5 significa «peor dolor imaginable.» Los puntos obtenidos se suman a una puntuación total entre 0 y 50. Las puntuaciones de NDI-PT se presentan como un porcentaje de la puntuación máxima, 0-8% sin discapacidad; 10-28% leve; 30-48% moderada; 50-64% grave, y 70-100% discapacidad completa [103,104].

2.6.2. Variables de Resultado Secundarias


Los resultados secundarios en el estudio serán el cambio dentro de los grupos y las diferencias entre los grupos en el control postural de pie, la eficiencia neuromuscular en los músculos flexores cervicales superficiales, el CROM y PPT en el cuello, y la actitud y pensamientos en respuesta al dolor.

  • Control Postural de Pie
    La evaluación postural se realizó con los sujetos de pie en una plataforma de fuerza (Kistler, modelo 9260AA6, Winterthur, Suiza) siguiendo las recomendaciones de la revisión sistemática publicada por Ruhe A. et al. para lograr una fiabilidad aceptable a buena para la mayoría de los parámetros del centro de presión (COP) [105,106]. Los datos se muestrearon a 1000 Hz durante 40 s en una posición de pie, y se analizaron diferentes parámetros de las excursiones del COP (área total de oscilación, desplazamiento anteroposterior y mediolateral del COP, velocidad media del COP, y velocidad anteroposterior y mediolateral del COP) [105,106,107]. Se pidió a los participantes que se mantuvieran de pie con los brazos a los lados y descalzos en la parte superior de la plataforma en cuatro posiciones diferentes: (1) posición estrecha (pies juntos) con ojos abiertos, (2) posición estrecha con ojos cerrados, (3) posición estrecha en una superficie esponjosa, con ojos abiertos, (4) posición estrecha en una superficie esponjosa, con ojos cerrados. Se requerirá que los participantes mantengan cada posición dos veces, y la segunda vez se considerará para el estudio [107,108].
  • Electromiografía (EMG) – Prueba de Flexión Cráneo-Cervical (CCFT, por sus siglas en inglés)
    Para investigar la amplitud de la activación muscular, se detectaron señales de EMG superficial bipolar de la cabeza esternal del esternocleidomastoideo (SCM) y los músculos escalenos anteriores (AS) bilateralmente durante la CCFT de acuerdo con los protocolos establecidos [83,109,110]. Se colocaron pares de electrodos de Ag–AgCl (Ambu Neuroline; área conductiva 28 mm2) a 20 mm de distancia sobre el SCM y AS siguiendo la preparación de la piel y las directrices para la colocación de electrodos [111]. Las señales de EMG se amplificaron como derivaciones bipolares (amplificador de EMG; LISiN-OT Bioelettronica, Torino, Italia), filtradas en banda (ancho de banda de -3 dB, 10-500 Hz), muestreadas a una tasa de 2048 muestras/s, y convertidas en datos digitales por una tarjeta convertidora analógico-digital (A/D) de 12 bits. El electrodo de referencia (pulsera húmeda, WS1, LISiN-OT Bioelettronica) se colocó alrededor de la muñeca, sobre los procesos estiloideos del cúbito y el radio. Los sujetos fueron colocados cómodamente en posición supina, recostados con la cabeza y el cuello en una posición media, y se les instruyó para realizar una acción de flexión cráneo-cervical (acción anatómica del DCF). La tarea consistía en cinco movimientos incrementales de rangos de flexión cráneo-cervical crecientes. La actuación fue guiada por una retroalimentación visual de un sensor de presión lleno de aire (Stabilizer, Chattanooga Group Inc., Austin, TX, EE. UU.), que se colocará en la región suboccipital, detrás del cuello del sujeto, e inflado a una presión basal de 20 mmHg (Figura 4) [24,83,107]. El sensor de presión monitorea el ligero aplanamiento del cuello, que ocurre con la contracción de los músculos longus capitis y longus colli [112]. Durante la prueba, se requería que los sujetos realizaran los suaves movimientos de asentimiento de la flexión cráneo-cervical, progresando en rango para aumentar la presión en cinco niveles incrementales, cada incremento representando 2 mmHg (22-30 mmHg). Los sujetos practicaron apuntar a los cinco niveles de prueba entre 22 y 30 mmHg en dos ensayos de práctica antes de aplicar los electrodos. Tras la aplicación de los electrodos, los participantes realizarán una maniobra estandarizada para la normalización de EMG (contracción voluntaria de referencia) [24]. Esta contracción voluntaria de referencia involucró un levantamiento de cabeza (flexión cervical y cráneo-cervical) justo despejado de la cama, que se mantuvo durante 10 s, durante el cual se registraron los datos de EMG [24]. Se dio un período de descanso de 1 minuto antes de que los participantes realizaran la CCFT experimental y se registraran los datos de EMG. La CCFT experimental incluirá las cinco etapas de la prueba (22-30 mmHg), con instrucciones a los participantes para mantener una presión constante en cada objetivo de etapa durante 10 s, y descansar durante 30 s entre etapas. Para cada uno de los niveles incrementales de presión, la grabación de datos EMG comenzó cuando el evaluador observa que el participante ha alcanzado el objetivo de presión. Un punto de partida consistente para cada nivel se logró asegurando que el participante haya vuelto a la posición neutral de cabeza/cuello, que corresponde a la lectura del nivel de presión de 20 mmHg. El valor rectificado promedio (ARV) se calculó sin conexión a partir de las señales de EMG en intervalos de 1s. Los valores de ARV fueron luego promediados y normalizados con respecto al ARV calculado a partir de la contracción voluntaria de referencia y expresados como un porcentaje [113].


Figura 4. Prueba de flexión craneocervical (CCFT) con retroalimentación visual (Estabilizador).


  • Movilidad cervical
    Se utilizó un instrumento de rango de movimiento para determinar los movimientos de la columna cervical (CROM Deluxe, Performance Attainment Associates, Roseville, Minnesota, Estados Unidos). Este dispositivo consiste en un instrumento colocado sobre la cabeza que determina el grado de flexión, extensión, inclinación y rotación cervical. La evaluación se realizó en posición sentada y se consideró el promedio de tres medidas para cada dirección. Se ha demostrado que el CROM tiene una excelente fiabilidad test-retest (ICCs = 0.89-0.98) y una alta validez (r con el sistema de análisis de movimiento Fastrak = 0.93-0.98) [114].
  • Umbral de dolor a la presión cervical (PPT)
    El PPT se registró utilizando un algómetro digital calibrado (Force Ten™ -Modelo FDX; Wagner, Greenwich, CT, EE. UU.) con una superficie redonda de 1 cm^2. Este dispositivo cuantificó el umbral de dolor a la presión (kgf) referenciado por los sujetos en los puntos de evaluación [107]. El evaluador aumentó gradualmente la presión sobre estos puntos bilateralmente, en la columna cervical posterior a nivel de las vértebras segunda (C2) y sexta (C6) (posición prona), músculo trapecio superior (posición sentada) y sobre el músculo tibial anterior (posición supina) [115,116,117,118]. La prueba se repitió tres veces en cada punto y se consideró el promedio hasta que el paciente indica cuándo aparece el dolor o malestar [119]. Se ha demostrado que la medición algométrica del PPT tiene una excelente fiabilidad test-retest (ICC = 0.91; IC 95% 0.82-0.97) [119].
  • Actitud hacia el dolor
    Para evaluar la actitud y los pensamientos en respuesta al dolor, evaluaremos la kinesiofobia y la catastrofización del dolor:

    1. Escala de Kinesiofobia de Tampa (TSK)
      La kinesiofobia se medirá utilizando la versión en portugués de la Escala de Kinesiofobia de Tampa de 13 ítems (TSK-13-PT) que evalúa el miedo al movimiento y a la re-lesión [120]. Este cuestionario contiene 13 preguntas, cada una de las cuales se puntúa de 1 a 4. Las puntuaciones totales varían de 13 a 52, siendo una puntuación más alta indicativa de mayores niveles de kinesiofobia, y se pueden categorizar en cuatro rangos de intensidad: «subclínica» (13-22); «leve» (23-32); «moderada» (33-42); y «grave» (43-52) [121]. El alfa de Cronbach de 0.82 indicó una buena consistencia interna de la puntuación total de TSK-13-PT, y el ICC de 1 semana de 0.99 indicó una excepcional fiabilidad test-retest [120].
    2. Escala de Catastrofización del Dolor (PCS)
      Para evaluar la tendencia a magnificar el valor de la amenaza de un estímulo doloroso y sentirse indefenso en presencia del dolor, utilizaremos la versión en portugués brasileño de la PCS (BP-PCS) [122]. Esta escala está compuesta por 13 afirmaciones, y se pide a los participantes que describan la frecuencia con la que experimentan diferentes pensamientos y sentimientos asociados al dolor utilizando escalas de 5 puntos con los puntos extremos (0) nada y (4) todo el tiempo. Las 13 afirmaciones se agrupan en tres subescalas: rumiación (4 ítems), magnificación (3 ítems) e indefensión (6 ítems). La puntuación total varía de 0 a 52 y las puntuaciones más altas son indicativas de un pensamiento más catastrófico [123,124]. La BP-PCS demostró una buena consistencia interna (Cronbach α = 0.91) para la puntuación total (Cronbach α = 0.91), y también una buena consistencia interna con 0.93 (indefensión), 0.88 (magnificación) y 0.86 (rumiación) para los respectivos subdominios [122]. Los coeficientes de correlación ítem-total oscilaron entre 0.91 y 0.94 [122].

2.7. Participación de Pacientes y Público


Los pacientes y otros miembros del público participaron en el diseño y gestión del ensayo clínico y participarán en la realización del ensayo. En primer lugar, organizamos una reunión pública para los trabajadores del Instituto Politécnico de Guarda y las personas de la comunidad de Guarda interesadas en el propósito del ensayo clínico, donde pudieron contribuir con opiniones e ideas para el estudio. Una vez que se haya publicado el ensayo, también tenemos la intención de difundir los principales resultados a los participantes del ensayo y buscaremos desarrollar un método apropiado de difusión para la población general.


2.8. Análisis Estadístico


Los datos fueron analizados utilizando el paquete de software IBM-SPSS (versión 23.0). El análisis de datos descriptivos se informó por grupos como medias ± desviación estándar para variables numéricas y como frecuencias y porcentajes para variables categóricas. En la representación gráfica, se utilizaron gráficos de barras por grupos para variables numéricas y gráficos circulares para representar variables categóricas. El cambio principal de la línea de base a las 4 semanas de tratamiento se calculará utilizando un análisis de intención de tratar para cada medida de resultado.

Se realizaron ANOVA de medidas repetidas en dos factores. Los factores de grupo, como el rango de edad, se consideraron como variables categóricas en el modelo estadístico, como covariables potenciales, y el factor Tiempo se utilizará para tener en cuenta los dos datos pre-intervención (línea de base) y los datos intermedios y finales en la intervención (2 y 4 semanas de tratamiento). Se analizó la interacción entre los dos factores en las variables dependientes. Cuando la interacción fue estadísticamente significativa, se realizaron pruebas de seguimiento (prueba post-hoc de Sidak) para determinar cómo los factores dentro del participante afectaron las variables dependientes, y podría usarse como covariable en el modelo. La prueba post-hoc de Sidak se calculó para determinar qué pares de medias tienen diferencias significativas.

Se determinaron correlaciones con el coeficiente r de Pearson para analizar si los valores de dos o más variables numéricas cambian conjuntamente o están relacionados en algún momento del estudio.

El nivel de significación para las pruebas estadísticas se estableció en p ≤ 0.05 con un intervalo de confianza del 95%.

Para enfocarse en la relevancia clínica o los efectos clínicamente valiosos, y evaluar la magnitud del cambio en las variables de resultado, se calcularon los tamaños del efecto de ambos tratamientos para el modelo ANOVA de medidas repetidas de grupo × tiempo como la eta parcial al cuadrado (ŋp2) cuando fue significativo, considerando 0.01 pequeño, 0.06 mediano, y más de 0.14 grandes tamaños de efecto, y podríamos usar la d de Cohen para cualquier comparación por pares, cuando corresponda.


2.9. Ética y Difusión


Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Salamanca (ID:458-2019), y se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado está escrito y accesible en español y portugués con el protocolo aprobado, y todos los participantes darán su consentimiento para participar antes de cualquier procedimiento relacionado con el estudio. No se espera que ocurran efectos adversos del tratamiento, pero si ocurren, el Sistema de Salud Pública cubrirá a todos los pacientes, y los participantes serán informados de esto. Los resultados se presentarán en conferencias internacionales y se publicarán en revistas revisadas por pares. Se publicarán resultados negativos, positivos, así como inconclusos.


3. Discusión


El dolor de cuello es un problema común, y se ha estimado que el 67% de la población lo padecerá en algún momento de su vida [50]. La presentación más frecuente del dolor de cuello es el dolor de cuello inespecífico o mecánico [3], que se convierte en un verdadero problema de salud con altos costos cuando se vuelve crónico [7,9].

Muchas técnicas de fisioterapia han demostrado efectos beneficiosos en pacientes con CNSNP (por sus siglas en inglés, dolor de cuello inespecífico crónico). El ejercicio terapéutico se considera uno de los más importantes, ya sea aplicado solo o con otras intervenciones como la terapia manual.

Como en otros trastornos musculoesqueléticos, en CNSNP es necesario determinar qué tipo de ejercicio, qué dosis y qué intensidad o duración pueden ser el tratamiento más eficiente. No solo se debe considerar el dolor como el síntoma principal, sino que los tratamientos deben centrarse en los trastornos funcionales y psicosociales que pueden contribuir a la perpetuación del dolor y otras complicaciones que no son reversibles espontáneamente.

Este ensayo clínico pretendía mostrar el tratamiento de CNSNP con RPG (por sus siglas en español, Reeducación Postural Global) como un método postural global, con posturas globales de estiramiento muscular activo, control motor y contracciones para proporcionar información propioceptiva para lograr una correcta integración postural y, por lo tanto, un buen control postural, como alternativa al STE (por sus siglas en inglés) del cuello.

Este protocolo presentó una descripción detallada de un ensayo paralelo aleatorizado diseñado para analizar los resultados en términos de dolor, discapacidad, eficiencia neuromuscular, control postural, CROM (por sus siglas en inglés), PPT (por sus siglas en inglés), kinesiofobia y catastrofización del dolor con dos tipos de tratamientos para el dolor de cuello inespecífico crónico.

El objetivo de este ensayo fue contribuir al aumento del conocimiento científico del efecto de la RPG, como un método complejo y global que combina intervenciones manuales y activas, en trastornos musculoesqueléticos en una gran variedad de variables de resultado e iniciar nuevas líneas de investigación futura. Los datos se publicarán después de que se complete el estudio.


Contribuciones de los Autores


Conceptualización, T.M.-F., C.V.-C. y R.M.-S.; metodología, T.M.-F., A.S.P.-G., M.A.M.-V., C.V.-C. y R.M.-S.; redacción — preparación del borrador original, T.M.-F., C.V.-C. y R.M.-S.; redacción — revisión y edición, T.M.-F., A.S.P.-G., M.A.M.-V., C.V.-C. y R.M.-S.; supervisión, C.V.-C. y R.M.-S.; adquisición de fondos, T.M.-F., A.S.P.-G. y R.M.-S. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Financiación


Esta investigación fue financiada por la Universidad de Salamanca y Therma SL (contrato art. 83 LOU), número de identificación de la subvención: 18-L808.


Declaración de la Junta de Revisión Institucional


El estudio se lleva a cabo de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Salamanca, código de protocolo (ID: 458-2019), fecha de aprobación 21 de noviembre de 2019.


Declaración de Consentimiento Informado


Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos involucrados en el estudio. Se ha obtenido el consentimiento informado por escrito del o los pacientes para publicar este artículo.


Declaración de Disponibilidad de Datos


No aplicable.

Agradecimientos


Los autores desean agradecer a los trabajadores del Instituto Politécnico de Guarda que contribuyeron al desarrollo de este proyecto.


Conflictos de Interés


R.M.-S. y A.S.P.-G. recibieron honorarios de la Universidad de Salamanca por servicios prestados a THERMA SL como fisioterapeutas (art. 83 LOU) durante 2020. Para los demás autores no se declararon conflictos. R.M.-S. posee algunas participaciones en la empresa Therma SL.


Abreviaturas


CNSNP: Dolor de Cuello Inespecífico Crónico; JPS: Sensación de Posición Articular; DCF: Flexores Cervicales Profundos; STE: Ejercicio Terapéutico Específico; RPG: Reeducación Postural Global; CCFT: Prueba de Flexión Craneo-Cervical; CROM: Rango de Movimiento Cervical; PPT: Umbral de Dolor a la Presión; CCF: Flexores Craneo-Cervicales; NPRS: Escala Numérica de Calificación del Dolor; NDI-PT: versión portuguesa del Índice de Discapacidad de Cuello; COP: Centro de Presión; EMG: Electromiografía; SCM: Esternocleidomastoideo; AS: Escaleno Anterior; TSK: Escala de Kinesiofobia de Tampa; TSK-13-PT: versión portuguesa de la Escala de Kinesiofobia de Tampa de 13 ítems; PCS: Escala de Catastrofización del Dolor; PCS-PT: versión portuguesa de la PCS; ICC: coeficiente de correlación intraclase.

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Título original: Global Postural Reeducation in patients with chronic nonspecific neck pain: cross-over analysis of a randomized controlled trial

Artículo original (en inglés): descargar pdf o consultar en la web

Lo que sigue es una traducción al español usando en parte métodos automáticos. En caso de dudas con la información aquí presentada o si algo no parece correcto, refiérase siempre al artículo original.


Paolo Pillastrini1, Federico Banchelli2, Andrew Guccione3, Emanuele Di Ciaccio1, Francesco Saverio Violante4, Monia Brugnettini1, Carla Vanti1


1 Unidad de Medicina Ocupacional, Departamento de Ciencias Biomédicas y Neurológicas, Universidad de Bolonia, Italia
2 Departamento de Ciencias Estadísticas «Paolo Fortunati», Bolonia, Italia
3 Departamento de Ciencias de la Rehabilitación, Facultad de Salud y Servicios Humanos, Universidad George Mason, Fairfax, VA 22030, EE. UU.
4 Unidad de Medicina Ocupacional, Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Bolonia, Italia

Correspondencia: Paolo Pillastrini, MSc, PT, Occupational Medicine Unit, Department of Biomedical and Neurological Sciences, University of Bologna, via P. Palagi 9, 40138 Bologna (Italia) – Tel. +39-051 2142611 – Fax +39-051 2142609 Website: www.unibo.it – E-mail: paolo.pillastrini@unibo.it


Publicado originalmente en La Medicina del Lavoro, 2018; 109(1): 16–30. DOI: 10.23749/mdl.v109i1.6677

Recibido:
4 de agosto de 2017

Revisado:
1 de diciembre de 2017

Aceptado:
12 de diciembre de 2017

Resumen


Objetivo


Comparar los efectos de la Reeducación Postural Global (RPG) con la Terapia Manual (MT por sus siglas en inglés) en participantes con dolor de cuello (NP por sus siglas en inglés) crónico inespecífico.


Métodos


Se realizó un análisis pre y post-tratamiento de los datos cruzados de un ECA. Setenta y ocho sujetos con NP crónico inespecífico de 18 a 80 años completaron el ensayo. El grupo que había recibido RPG se cambió a MT y el grupo MT previo recibió RPG durante 9 sesiones una o dos veces por semana. Se evaluaron las medidas en el pre-tratamiento y post-tratamiento. Las medidas de resultado incluyeron intensidad del dolor [Escala Analógica Visual (VAS)], discapacidad (Índice de Discapacidad Cervical), Rango de Movimiento cervical (ROM) y fobia al movimiento [Escala de Tampa de Cinetofobia (por sus siglas en inglés, TSK)].


Resultados


La RPG dirigida a los participantes cruzados produjo mayores mejoras en el dolor [Diff=-8.6; IC del 95%=(-13.3; -3.8)], discapacidad [Diff=-1.5; IC del 95%=-2.8; -0.1], fobia al movimiento [Diff=-1.8; IC del 95%=(-3.2; -0.3)], y flexión/extensión del ROM cervical [Diff=5.6; IC del 95%=(1.8; 9.3)] en la post-tratamiento en comparación con el grupo MT. Al evaluar la mejora clínica, mediante las Diferencias Clínicamente Importantes Mínimas, encontramos que la RPG redujo relevantemente la discapacidad cervical con respecto a MT [OR=2.13; IC del 95%=(1.05; 4.35)], mientras que la mejora del dolor no difirió entre los grupos [OR=1.84; IC del 95%=0.85; 3.99)].


Conclusiones


Estos resultados dentro del grupo cruzado confirman hallazgos previos de un ECA con la misma muestra. La secuencia de tratamiento (RPG-a-MT vs MT-a-RPG) no parece debilitar los mayores efectos de la RPG en comparación con el enfoque MT para NP crónico. Nuestros hallazgos sugieren que la RPG puede inducir efectos hipoalgésicos, reducir la discapacidad y la fobia al movimiento, y mejorar la flexión/extensión en el ROM cervical.


Palabras clave: Postura, terapia manual, dolor cervical, ejercicio, discapacidad.

Introducción


El dolor de cuello (NP) es una causa común de dolor e incapacidad con graves consecuencias para los empleados y altos costos para los empleadores y la sociedad (13). La prevalencia de NP recurrente es aproximadamente del 15% en la población adulta (17). El uso creciente de dispositivos electrónicos con pantallas, como teléfonos inteligentes y computadoras personales, durante aproximadamente 8 horas al día en promedio, parece influir en la actividad muscular del cuello en reposo y al levantar objetos (15). Además, la postura de la cabeza hacia adelante asociada con la cifosis torácica afecta indirectamente la flexión cervical y el rango de movimiento rotacional (ROM) (28). Sin embargo, la relación exacta entre la postura y el NP no está resuelta (24).

Las intervenciones ergonómicas (26), incluyendo ajustes en la estación de trabajo y corrección de la postura, han demostrado ser efectivas en la reducción del NP en algunas condiciones de trabajo (21). Muchas estructuras anatómicas están involucradas en el NP, pero se ha sugerido que las articulaciones cigapofisarias son fuentes de dolor en condiciones de cuello sintomáticas. El NP se trata comúnmente con terapia manual (MT) (10). La manipulación, movilización, técnicas de estiramiento, masajes y manipulación o liberación fascial han sido recomendadas por diversas guías clínicas y revisiones de fisioterapia para el tratamiento de pacientes con NP (1, 2, 9, 11, 30, 36).

Una alternativa conservadora para el tratamiento del NP es la Reeducación Postural Global (RPG), una estrategia terapéutica desarrollada por Philippe-Emmanuel Souchard (34). Se basa en un concepto central de que los músculos posturales están organizados para actuar en concierto entre sí como «cadenas musculares» ubicadas anterior y posteriormente a la columna vertebral (7). Se ha hipotetizado que presentaciones clínicas específicas son causadas por «retracciones de las cadenas musculares» asociadas con dolor lumbar o cervical (37). La RPG tiene como objetivo estirar y alargar estos músculos que están en un estado acortado mediante el uso de posturas activas prolongadas y mejorando la contracción de los músculos antagonistas para promover un mejor equilibrio muscular y simetría postural (2). Algunos estudios respaldan la eficacia clínica de la RPG en el tratamiento de pacientes con diferentes trastornos y deterioros músculo-esqueléticos (2, 5, 22, 35, 38).

Recientemente, un ensayo controlado aleatorio (ECA) demostró que el tratamiento de RPG dirigido al área cervical indujo efectos hiperalgésicos y reducción de la discapacidad (4, 25). Este artículo original fue un ensayo de superioridad en el que demostramos la eficacia de la RPG frente a la MT. Sin embargo, sabemos que todos los ECA podrían verse influenciados por covariables confundentes (23). En este caso, estas covariables podrían haber sido la diferencia encontrada entre las dos muestras en la línea de base, o la diferencia entre los fisioterapeutas involucrados en las actividades de tratamiento. De hecho, cada fisioterapeuta aborda a un paciente de manera única con una experiencia diferente y, por lo tanto, los resultados terapéuticos pueden estar influenciados por estos factores y no por el método adoptado. Además, otras covariables podrían haber influido en los resultados, como los diferentes entornos en los que se trataron los pacientes. Finalmente, es posible que las características específicas del paciente, incluyendo las expectativas individuales para el tratamiento, la creencia en la competencia del terapeuta y otros factores psicosociales, pudieran influir en los resultados. Un ensayo cruzado ayuda a tener en cuenta estos factores y minimizar estas fuentes de sesgo.

El objetivo de este estudio es comparar la eficacia de las intervenciones de RPG versus MT en un ensayo cruzado, tratando a los sujetos que previamente recibieron MT con RPG, y viceversa.


Métodos


Llevamos a cabo un estudio cruzado, aprobado por el Comité Ético Independiente del hospital Sant’Orsola-Malpighi, Bolonia (Italia) y registrado en la base de datos de Ensayos Clínicos (NCT01947231). Este es un estudio de seguimiento del informe original previamente publicado en el Physical Therapy Journal, en el cual también se incluye la explicación del cálculo del tamaño de la muestra (23).

Todos los participantes firmaron un consentimiento informado, incluyendo el compromiso de continuar participando en la parte cruzada del estudio, y todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Los participantes con NP no relacionado con condiciones específicas y que duraba al menos 3 meses fueron asignados aleatoriamente a un grupo experimental o de control utilizando una asignación aleatoria simple con un generador de números aleatorios. La asignación se mantuvo en secreto generando cada asignación después del reclutamiento.

Los datos se recogieron en cuatro momentos en el tiempo: en el Tiempo 0 (pretratamiento), en el Tiempo 1 (inmediatamente después del primer período de tratamiento, es decir, 9 sesiones de intervenciones de RPG o MT); en el Tiempo 2 (después del período de lavado de 6 meses), y finalmente, en el Tiempo 3 (después del segundo período de tratamiento, nuevamente 9 sesiones de intervenciones cruzadas). Las medidas de resultado se administraron en cada momento por un evaluador que desconocía el grupo asignado a los participantes.


Participantes


Los participantes elegibles fueron todos los pacientes consecutivos dirigidos a la Unidad de Ocupación del hospital S.Orsola-Malpighi por NP desde septiembre de 2013 hasta abril de 2014. Los criterios de inclusión para este estudio fueron la edad entre 18 y 80 años de ambos géneros, y la capacidad para leer y hablar italiano. Los criterios de exclusión fueron dolor de cuello agudo o subagudo (que dura menos de 3 meses), causa específica de NP (por ejemplo, enfermedades sistémicas, reumáticas, neuromusculares), signos neurológicos centrales o periféricos, deterioro cognitivo, cirugía de la columna vertebral o tratamientos de fisioterapia en los últimos 6 meses antes de la evaluación inicial. Además, durante todo el período del ensayo se excluyó a los participantes si sufrían efectos adversos o un empeoramiento relevante de los síntomas, o si tomaban medicamentos o recibían otras terapias para su NP. El evaluador independiente durante los Tiempos 1, 2 y 3 evaluó estos criterios de exclusión adicionales.


Intervenciones


Los participantes fueron tratados una o dos veces por semana según lo determinado por la asignación en este estudio de diseño cruzado, aleatorizado y simple ciego.


Reeducación Postural Global


Esta intervención incluyó dos posturas en decúbito de las ocho posturas terapéuticas diferentes del método RPG (34): la postura supina con extensión de la pierna, que estira progresivamente la cadena muscular anterior (figura 1a y 1b), y la postura supina con flexión de cadera, que estira la cadena muscular posterior (figura 2a y 2b). La primera postura terapéutica se caracteriza por una progresión desde la flexión hasta la extensión de ambas caderas y rodillas, mientras que en la segunda postura la progresión incluye la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla.



Figura 1a
Postura supina con progresión de extensión de la pierna: estiramiento de la cadena muscular anterior. Posición inicial.



Figura 1b
Postura supina con progresión de extensión de la pierna: estiramiento de la cadena muscular anterior. Posición final.



Figura 2a
Postura supina con progresión de flexión de la pierna: estiramiento de la cadena muscular posterior. Posición inicial.



Figura 2b
Postura supina con progresión de flexión de la pierna: estiramiento de la cadena muscular posterior. Posición final.


Durante el tratamiento de Reeducación Postural Global (RPG), se aplicó tracción manual tanto en las áreas lumbar como cervical, y se provocaron contracciones isométricas de los músculos rígidos para inducir la relajación post-isométrica (16). Cada postura se practicó durante unos 20 minutos. Al final de cada sesión, se solicitó a los sujetos que corrigieran su postura de pie y realizaran movimientos cervicales simples manteniendo la postura corregida durante un total de diez minutos. La postura correcta estaba relacionada no solo con la región del cuello (por ejemplo, enderezar una postura de cabeza inclinada hacia adelante), sino también con toda la columna vertebral y la pelvis (por ejemplo, corregir la lordosis lumbar o la inclinación pélvica). La parte final de cada sesión tenía como objetivo facilitar la integración de la corrección postural en las actividades funcionales diarias (2, 25).


Terapia Manual


Esta intervención incluyó una combinación estandarizada de diferentes técnicas terapéuticas. La tracción cervical general axial y la movilización de la fascia muscular (3) se realizaron durante al menos 30 minutos. Luego, se aplicó movilización pasiva en la columna cervical utilizando la técnica de Maitland (14, 40). El masaje terapéutico se aplicó en las áreas del cuello y los hombros como técnica final durante aproximadamente quince minutos (25).

La intervención de RPG fue aplicada por fisioterapeutas entrenados en este método; la terapia manual (MT por sus siglas en inglés) fue realizada por fisioterapeutas expertos en técnicas miofasciales y pasivas. Ambas intervenciones, RPG y MT, duraron 9 sesiones, una hora cada una, con supervisión individualizada.

Ambos tratamientos incluyeron ejercicios en casa, con el objetivo de mejorar los efectos terapéuticos de las sesiones supervisadas. Además, todos los sujetos recibieron un folleto educativo, que contenía algunas instrucciones prácticas para que los sujetos previnieran el dolor de cuello (NP) y manejaran correctamente su área cervical durante las diferentes actividades diarias.

El cruce de intervenciones comenzó 6 meses después del final de las primeras sesiones de tratamiento: el grupo que había recibido RPG en el estudio anterior se cruzó para recibir un programa de MT, y viceversa.


Medidas de Resultado


Los resultados primarios de este estudio fueron el dolor y la discapacidad. Estas medidas son las más relevantes para la práctica de fisioterapia en el dolor crónico, según lo establecido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en su «Esquema del Currículo sobre el Dolor para la Fisioterapia» (33).

Las tasas medias de dolor percibido durante las últimas 24 horas se midieron utilizando una Escala Visual Analógica (VAS) de 0-100, mientras que la discapacidad cervical se calificó utilizando la versión italiana del Índice de Discapacidad del Cuello (NDI-I) (19). Para evaluar la Diferencia Clínicamente Importante Mínima (MCID) para estas medidas de resultado, adoptamos una reducción del 28% o una reducción de 17 puntos en el dolor de cuello (NP) medido con una VAS numérica, y una reducción de 5 puntos en un NDI-I de 50 puntos (27).

Los resultados secundarios fueron: la fobia al movimiento, el efecto percibido de la intervención, la satisfacción del paciente y el rango de movimiento cervical (ROM). La fobia al movimiento se evaluó mediante la versión italiana de 13 ítems de la Escala de Cinefobia de Tampa (TSK), que proporciona una medida del miedo al movimiento o lesión (20). La versión italiana comprende dos subescalas: TSK 1 – Evasión de la Actividad, y TSK 2 – Daño (20).

El efecto percibido de la intervención se evaluó con el Cuestionario de Efecto Percibido Global (GPE), una escala tipo Likert de 5 puntos que evalúa la mejora o deterioro subjetivo autoinformado después de la intervención. El GPE es ampliamente utilizado en la literatura de fisioterapia (29). La satisfacción del paciente se evaluó mediante la versión italiana del Cuestionario de Satisfacción del Paciente en Fisioterapia [PTPSQ-I] (37, 38), que ha demostrado buenas propiedades psicométricas y una estructura de 2 factores, relacionada con la «Experiencia General» percibida y la «Impresión Profesional».

Finalmente, el ROM cervical se midió en posición sentada con un inclinómetro (CROM – Modelo Deluxe, Performance Attainment, Lindstrom, MN, EE. UU.). El CROM consta de dos goniómetros dependientes de la gravedad y una brújula, y un marco montado en la cabeza que permite la medición del ROM en tres planos (flexión/extensión, flexión lateral, rotación). El CROM ha demostrado buena fiabilidad en diferentes trastornos ortopédicos de la columna cervical (42) y buena validez concurrente para el ROM activo en NP subagudo (41).

Todas las medidas de resultado se capturaron en la línea de base (Tiempo 0), inmediatamente después de la primera intervención (Tiempo 1), a los 6 meses después de la intervención (Tiempo 2) (25) y después del tratamiento cruzado (Tiempo 3) por un evaluador ciego a la asignación de grupo. La secuencia de pruebas para las medidas de resultado fue aleatorizada entre los pacientes. El ensayo se diseñó de acuerdo con las pautas de publicación CONSORT.


Análisis estadístico


A lo largo de los cuatro puntos de medición, consideramos las diferencias desde las puntuaciones iniciales (T1 – T0 para el primer brazo y T3 – T2 para el segundo brazo) como las variables de respuesta para cada resultado, resultando en dos tratamientos, dos secuencias y dos periodos de cruce. Nuestro diseño de cruce fue uniforme dentro de las secuencias, ya que cada tratamiento apareció el mismo número de veces en cada secuencia, y uniforme dentro de los periodos, ya que cada tratamiento apareció el mismo número de veces en cada periodo. Por lo tanto, pudimos aislar los efectos del periodo y la secuencia del efecto del tratamiento. Para determinar el efecto del tratamiento en los resultados, utilizamos medidas repetidas para modelos mixtos lineales (es decir, asumiendo una distribución gaussiana del resultado) considerando el cambio de resultado desde la línea base como la variable dependiente (12). Las covariables fijas utilizadas en los modelos estadísticos fueron Periodo, para probar la igualdad de efectos del periodo (primer brazo vs segundo brazo del cruce); Secuencia, para probar la igualdad de los efectos de transferencia entre los dos grupos del estudio (RPG-MT vs MT-RPG); y Tratamiento, para probar la igualdad de los efectos del tratamiento (RPG vs MT). También se introdujo un término de efecto aleatorio distribuido de forma gaussiana, específico para cada paciente, en el predictor lineal del modelo, utilizando una estructura de covarianza de mediciones de simetría compuesta.

La hipótesis principal de interés fue el efecto del tratamiento (diferencias entre grupos). Las diferencias entre grupos fueron las diferencias medias estimadas en las puntuaciones (con 95%CI) entre los dos tratamientos. Todos los efectos de covariables fijas fueron probados para la significación estadística mediante pruebas F.

Adicionalmente, el valor de resultado inicial se utilizó como una covariable fija, con el fin de explicar mejor la variabilidad en el resultado y aumentar la precisión de las estimaciones del modelo. Para el primer brazo del cruce, la puntuación en T0 se utilizó como valor inicial, mientras que para el segundo brazo se utilizó la puntuación en T2. Se informaron tanto las diferencias entre grupos sin ajustar como las diferencias entre grupos ajustadas por la línea de base. Se evaluó la validez del ajuste de los modelos mixtos lineales: se comprobó la adhesión a la distribución gaussiana y la magnitud absoluta de los residuos de los modelos.

Además, para evaluar la significancia clínica del efecto del tratamiento en los resultados, clasificamos a cada paciente como habiendo alcanzado (o no) la MCID, para cada uno de los dos resultados primarios y para cada uno de los dos brazos del cruce (6).

Estimamos medidas repetidas para modelos mixtos logísticos (es decir, asumiendo una distribución de Bernoulli para el resultado y utilizando una función de enlace logit) con el fin de obtener razones de probabilidades (OR) con intervalos de confianza del 95% (CI) para la diferencia entre RPG y MT en la proporción de pacientes que alcanzaron la MCID. Como en los modelos mixtos lineales, las covariables utilizadas fueron el efecto del Periodo, el efecto de la Secuencia y el efecto del Tratamiento. Nuevamente, los efectos aleatorios específicos del paciente se les dio una distribución gaussiana y se supuso una estructura de covarianza de simetría compuesta. También se calcularon OR ajustadas por la línea base con 95%CI (12). Todos los análisis se realizaron con el software SAS/STAT 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, EE. UU.) a un nivel de significación de 0.05.


Resultados


Los datos informados en este estudio son un análisis de seguimiento de 87 participantes con NP (dolor no específico crónico), 78 de los cuales completaron el cruce aleatorizado para investigar los efectos de 9 sesiones de RPG o MT, en el NP. Hubo 94 pacientes inscritos en el estudio inicial y asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento. Un paciente asignado a la secuencia RPG→MT abandonó antes de la primera visita, dejando 93 sujetos en nuestra muestra inicial (46 en la secuencia RPG-a-MT y 47 en la secuencia MT-a-RPG). Las mediciones de los resultados se completaron en 89 sujetos en el Tiempo 1 (44 en el grupo RPG-a-MT y 45 en el grupo MT-a-RPG), en 87 sujetos en el Tiempo 2 (43 en RPG-a-MT y 44 en MT-a-RPG), mientras que 78 sujetos fueron examinados en el Tiempo 3 (40 en RPG-a-MT y 38 en MT-a-RPG). No se encontraron diferencias relevantes en las características de la línea base entre los pacientes que abandonaron y los pacientes que completaron el cruce (datos no mostrados). No ocurrieron eventos adversos importantes ni efectos secundarios en cada grupo de intervención. La Figura 3 proporciona un diagrama de flujo del reclutamiento y retención de sujetos a lo largo del estudio.



Figura 3
Diagrama de flujo


La Tabla 1 muestra los resultados numéricos para todos los resultados en las diferentes visitas (T0, T1, T2 y T3), para cada secuencia de tratamiento. Más específicamente, se incluyen los resultados relacionados con la intensidad del dolor, la discapacidad del cuello, la fobia al movimiento y el rango de movimiento cervical.



RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, EVA=Escala Visual Analógica, IND-C=Índice de Discapacidad del Cuello, TSK=Escala de Kinesiofobia de Tampa, TSK 1=Subescala de evitación de actividad TSK, TSK 2=Subescala de daño TSK, ROM=Rango de Movimiento. El tratamiento realizado en cada grupo en cada período se indica en negrita.


La Tabla 2 muestra el número absoluto y porcentual de pacientes que alcanzaron el MCID en T1 y en T3. Parece que un mayor número de pacientes que recibieron tratamiento con RPG alcanzaron el MCID para el dolor (67 vs 59) y la discapacidad (56 vs 41), en ambos períodos de tratamiento.



RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, EVA=Escala Visual Analógica, IND-C=Índice de Discapacidad del Cuello. El tratamiento realizado en cada grupo en cada período se indica en negrita.


Nuestra hipótesis principal de interés fue el efecto del tratamiento (diferencias entre grupos).

La Tabla 3 muestra las diferencias entre los grupos para todos los resultados, también ajustadas por la puntuación inicial, para tener en cuenta la diferencia significativa entre los grupos en cuanto al nivel de discapacidad. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos ajustadas por la puntuación inicial para VAS (Dif=-8,6; IC del 95%=[-13,3; -3,8]), NDI-I (Dif=-1,5; IC del 95%=[-2,8; -0,1]), TSK (Dif=-1,8; IC del 95%=[-3,2; -0,3]), TSK2 (Dif=-1,4; IC del 95%=[-2,2; -0,5]), ROM flexión y extensión (Dif=5,6; IC del 95%=[1,8; 9,3]), mientras que lo mismo no ocurrió para TSK1 (Dif=-0,4; IC del 95%=[-1,2; 0,4]), ROM flexión lateral (Dif=2,0; IC del 95%=[-1,3; 5,3]) y ROM rotación (Dif=-0,8; IC del 95%=[-4,2; 2,5]). Además, la tabla 3 muestra las Odds Ratios para alcanzar los valores de MCID en los resultados primarios. Aquí, los pacientes en el grupo de RPG tenían más probabilidades de alcanzar el MCID de NDI-I (OR=2,13; IC del 95%=[1,05; 4,35]), mientras que lo mismo no era cierto para el MCID de VAS (OR=1,84; IC del 95%=[0,85; 3,99]).



RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, VAS=Escala Visual Analógica, NDI-I=Índice de Discapacidad de Cuello, TSK=Escala de Kinesiofobia de Tampa, TSK 1=Subescala de evitación de actividad TSK, TSK 2=Subescala de daño TSK, ROM=Amplitud de Movimiento


La Tabla 4 muestra los resultados de las pruebas F en los componentes del modelo mixto lineal. Los factores de tratamiento en los modelos mixtos ajustados por la puntuación inicial fueron significativos para VAS, NDI-I, TSK, TSK-2 y ROM de flexión y extensión (p=0,0006, p=0,0358, p=0,0187, p=0,0025, p=0,0039, respectivamente) según las pruebas F asociadas.



RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, VAS=Escala Visual Analógica, NDI-I=Índice de Discapacidad Cervical, TSK=Escala de Tampa de Cinesiofobia, TSK 1=subescala de evitación de actividad de TSK, TSK 2=subescala de daño de TSK, ROM=Rango de Movimiento


La secuencia del cruce (de GPR a MT vs de MT a GPR) no fue estadísticamente significativa (todos, p > 0.05), mientras que todos los factores de puntuación inicial lo fueron (todos, p < 0.0001), según las pruebas F (tabla 4). Los factores de tiempo o período (primera administración vs segunda administración cruzada de la intervención) solo fueron significativos para los tres resultados de ROM (p=0.0249, p=0.0058 y p=0.0019, respectivamente). La adherencia a la distribución gaussiana de los residuos del modelo mixto lineal, medida con el valor p de Shapiro-Wilk (p > 0.05), fue igual a 0.9255 para VAS, 0.0082 para NDI, 0.8636 para TSK, 0.4466 para TSK1, 0.5150 para TSK2, 0.1365 para ROM de flexión y extensión, 0.2365 para ROM de flexión lateral y 0.0162 para ROM de rotación (resultados no mostrados en las tablas). La Tabla 5 muestra los resultados de las pruebas F en los componentes del modelo mixto logístico. Los factores de tratamiento en los modelos mixtos ajustados por la puntuación inicial fueron significativos para NDI-I (p=0.0375). Los factores de Secuencia y Tiempo no fueron significativos, mientras que todas las puntuaciones iniciales lo fueron para ambos resultados primarios (p < 0.0001).



RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, VAS=Escala Visual Analógica, NDI-I=Índice de Discapacidad Cervical, TSK=Escala de Tampa de Cinesiofobia, TSK 1=subescala de evitación de actividad de TSK, TSK 2=subescala de daño de TSK, ROM=Rango de Movimiento


Discusión


El análisis de seguimiento actual encontró una diferencia en los efectos del tratamiento (RPG frente a MT) en el dolor, la discapacidad, la fobia al movimiento y el ROM (rango de movimiento) de flexión/extensión del cuello, confirmando los hallazgos de un RCT (ensayo clínico aleatorizado) anterior (25). Ni el período (primera administración frente a segunda administración cruzada de la intervención), ni la secuencia del cruce (RPG-a-MT frente a MT-a-RPG) afectaron significativamente los resultados. El efecto del tratamiento (RPG frente a MT), medido con la diferencia entre grupos ajustada por la puntuación inicial, apareció tan sustancial como en nuestro estudio anterior (23).

Este diseño de cruce fue útil para tener en cuenta la influencia de algunas covariables de confusión y para equilibrar nuestros análisis, ya que cada paciente sirvió como su propio control. Una de las covariables más importantes a abordar fue la diferencia encontrada en la línea base en el estudio original entre los dos grupos en un resultado secundario, la fobia al movimiento, medida por la TSK-2. Cruzar a todos los sujetos después del tiempo de lavado redujo el sesgo potencial de esta covariable. De manera similar, tuvimos en cuenta las diferencias entre los fisioterapeutas que proporcionaron el tratamiento, los diferentes entornos en los que se trataron los dos grupos de pacientes, así como las expectativas, creencias y otras variables psicosociales del participante que podrían haber sido diferentes en cada paciente y también podrían haber influido en el resultado.

Notablemente, observamos un efecto significativo del tiempo (primer ciclo frente a segundo ciclo de tratamiento, independientemente del tipo de tratamiento aplicado) en la mejora del ROM cervical, lo que sugiere que ambos enfoques terapéuticos, a pesar de algunos elementos diferentes, pueden proporcionar resultados similares en cuanto a la cantidad de ROM activo. Como consecuencia, podemos esperar una mejora significativa del ROM después de una primera secuencia de 9 sesiones de fisioterapia, y menos cambios después de una segunda secuencia administrada con 6 meses de diferencia en sujetos con NP crónico y ROM cervical restringido, independientemente del enfoque de tratamiento.

Desde un punto de vista clínico, el RPG puede ser una opción interesante para tratar el dolor espinal crónico. Este procedimiento no invasivo es seguro y se puede integrar fácilmente con ejercicios en casa. Algunos estudios indican la eficacia del RPG y los ejercicios de estiramiento estático para reducir el dolor y mejorar el ROM y la calidad de vida en condiciones distintas al NP crónico, como la espondilitis anquilosante y los trastornos de la articulación temporomandibular (18).

Se ha demostrado que el RPG produce mejoras mayores que el MT en dolor, discapacidad, fobia al movimiento y ROM de flexión/extensión del cuello, aunque no está claro qué podría explicar este fenómeno. En muchos aspectos, estos dos tratamientos diferentes tienen el potencial de producir resultados similares. Por lo tanto, supondríamos que la diferencia podría estar tanto en lo que se proporciona al paciente como en cómo se administra el tratamiento.

El MT, tal como se proporcionó en nuestro estudio, no requirió la participación activa del paciente en el cambio a producir. Por lo tanto, podría ser menos eficaz para promover el cambio de comportamiento, como mostrar una mejora en la alineación postural durante la realización de actividades diarias. En contraste, el RPG involucra activamente al paciente en la obtención y mantenimiento de una alineación postural mejorada, incorporando un componente de práctica al final de cada sesión de tratamiento. Tal participación activa presumiblemente añadió un elemento de aprendizaje motor que podría mejorar el cambio de comportamiento que no era parte del MT, tal como se proporcionó en nuestros dos estudios. Como señalaron Sarig Bahat et al., el entrenamiento cinemático, como los movimientos activos y rápidos de la cabeza y el control y la estabilidad finos del movimiento de la cabeza, mejoró significativamente la discapacidad cervical, el ROM cervical, y la velocidad y precisión del movimiento de la cabeza en NP crónico (31). Además, como observaron Vernon et al. en pacientes con latigazo crónico, las autoevaluaciones de la discapacidad, las creencias de evitación del miedo y los comportamientos de dolor no orgánicos influyen significativamente en la presentación de la discapacidad con respecto a sus rangos de movimiento del cuello (39). En cuanto a la relevancia clínica de estos resultados, observamos una mayor proporción de sujetos cuyas puntuaciones alcanzaron los MCID adoptados para el dolor (desde un mínimo del 68,9% para MT hasta un máximo del 86,4% para RPG) que para la discapacidad (desde un mínimo del 46,7% para MT hasta un máximo del 72,7% para RPG). Una mayor proporción de sujetos tuvo puntuaciones que alcanzaron los MCID objetivo después de las primeras 9 sesiones de tratamiento, independientemente del grupo.

En general, observamos un mayor número de pacientes cuyas puntuaciones alcanzaron los MCID objetivo para el dolor y la discapacidad después del RPG en comparación con el MT. Sin embargo, las razones de probabilidad para alcanzar los valores de MCID fueron significativamente diferentes entre los grupos solo para la discapacidad. Estos resultados pueden estar relacionados con un mejor efecto inducido por el RPG en cuanto a la participación activa en las actividades diarias, como se explicó anteriormente. Además, el nivel de dolor percibido bajo-moderado en la línea base puede haber reducido las probabilidades de cambios relevantes en el dolor durante el tiempo, como se observó en el dolor lumbar (32).


Limitaciones


Algunas limitaciones de este estudio son típicas de un diseño cruzado. En primer lugar, el orden en el que se administraron RPG y MT podría influir en los resultados. Sin embargo, el análisis estadístico demostró que este problema no fue relevante en nuestra muestra. En segundo lugar, no podemos excluir un efecto de persistencia, especialmente el impacto que una terapia podría tener en un resultado particular después del período de cese. Además, podría haber un efecto de aprendizaje como consecuencia de la primera terapia recibida, que podría tener un impacto en el desarrollo de la segunda terapia. Para reducir estos límites, elegimos un largo período de lavado (6 meses).

La falta de cegamiento de los participantes y terapeutas podría haber sido una fuente de sesgo en este estudio. La presencia de pacientes que abandonaron también fue una limitación potencial, ya que realizamos un análisis por protocolo. Sin embargo, no encontramos diferencias relevantes en las características basales de los pacientes que abandonaron, en comparación con los pacientes que completaron el estudio. Además, solo 1 paciente que abandonó dejó el estudio por razones relacionadas con el tratamiento y 6 pacientes que abandonaron lo hicieron por su estado de salud. Otra limitación es que la aleatorización no llevó a grupos completamente homogéneos.

Los factores relacionados con el paciente e investigador están interrelacionados (por ejemplo, las creencias de los terapeutas pueden influir en las expectativas de los pacientes sobre el beneficio) y se ha demostrado que son influyentes en los ensayos clínicos de intervenciones para el dolor. Una limitación importante de nuestro estudio fue también el hecho de que no medimos el seguimiento a largo plazo o el ROM cervical pasivo. Finalmente, los criterios de inclusión incluyeron un diagnóstico de NP crónico inespecífico, independientemente de la presencia de disfunciones cognitivas o conductuales, lo que podría haber afectado las características del grupo.


Conclusiones


Los resultados de este ensayo cruzado aleatorizado sugieren que RPG aplicado en el área cervical induce efectos hipoalgésicos y contribuye a la reducción de la discapacidad en los participantes con NP crónico inespecífico y debería ser considerado como un enfoque efectivo para tratar esta condición.

Los autores no informaron de ningún conflicto de interés potencial relevante para este artículo.


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