Título original: Global Postural Reeducation in patients with chronic nonspecific neck pain: cross-over analysis of a randomized controlled trial

Artículo original (en inglés): descargar pdf o consultar en la web

Lo que sigue es una traducción al español usando en parte métodos automáticos. En caso de dudas con la información aquí presentada o si algo no parece correcto, refiérase siempre al artículo original.

Paolo Pillastrini1, Federico Banchelli2, Andrew Guccione3, Emanuele Di Ciaccio1, Francesco Saverio Violante4, Monia Brugnettini1, Carla Vanti1


1 Unidad de Medicina Ocupacional, Departamento de Ciencias Biomédicas y Neurológicas, Universidad de Bolonia, Italia
2 Departamento de Ciencias Estadísticas «Paolo Fortunati», Bolonia, Italia
3 Departamento de Ciencias de la Rehabilitación, Facultad de Salud y Servicios Humanos, Universidad George Mason, Fairfax, VA 22030, EE. UU.
4 Unidad de Medicina Ocupacional, Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Bolonia, Italia

Correspondencia: Paolo Pillastrini, MSc, PT, Occupational Medicine Unit, Department of Biomedical and Neurological Sciences, University of Bologna, via P. Palagi 9, 40138 Bologna (Italia) – Tel. +39-051 2142611 – Fax +39-051 2142609 Website: www.unibo.it – E-mail: paolo.pillastrini@unibo.it

Publicado originalmente en La Medicina del Lavoro, 2018; 109(1): 16–30. DOI: 10.23749/mdl.v109i1.6677

Recibido:
4 de agosto de 2017

Revisado:
1 de diciembre de 2017

Aceptado:
12 de diciembre de 2017

Resumen

Objetivo

Comparar los efectos de la Reeducación Postural Global (RPG) con la Terapia Manual (MT por sus siglas en inglés) en participantes con dolor de cuello (NP por sus siglas en inglés) crónico inespecífico.

Métodos

Se realizó un análisis pre y post-tratamiento de los datos cruzados de un ECA. Setenta y ocho sujetos con NP crónico inespecífico de 18 a 80 años completaron el ensayo. El grupo que había recibido RPG se cambió a MT y el grupo MT previo recibió RPG durante 9 sesiones una o dos veces por semana. Se evaluaron las medidas en el pre-tratamiento y post-tratamiento. Las medidas de resultado incluyeron intensidad del dolor [Escala Analógica Visual (VAS)], discapacidad (Índice de Discapacidad Cervical), Rango de Movimiento cervical (ROM) y fobia al movimiento [Escala de Tampa de Cinetofobia (por sus siglas en inglés, TSK)].

Resultados

La RPG dirigida a los participantes cruzados produjo mayores mejoras en el dolor [Diff=-8.6; IC del 95%=(-13.3; -3.8)], discapacidad [Diff=-1.5; IC del 95%=-2.8; -0.1], fobia al movimiento [Diff=-1.8; IC del 95%=(-3.2; -0.3)], y flexión/extensión del ROM cervical [Diff=5.6; IC del 95%=(1.8; 9.3)] en la post-tratamiento en comparación con el grupo MT. Al evaluar la mejora clínica, mediante las Diferencias Clínicamente Importantes Mínimas, encontramos que la RPG redujo relevantemente la discapacidad cervical con respecto a MT [OR=2.13; IC del 95%=(1.05; 4.35)], mientras que la mejora del dolor no difirió entre los grupos [OR=1.84; IC del 95%=0.85; 3.99)].

Conclusiones

Estos resultados dentro del grupo cruzado confirman hallazgos previos de un ECA con la misma muestra. La secuencia de tratamiento (RPG-a-MT vs MT-a-RPG) no parece debilitar los mayores efectos de la RPG en comparación con el enfoque MT para NP crónico. Nuestros hallazgos sugieren que la RPG puede inducir efectos hiperalgésicos, reducir la discapacidad y la fobia al movimiento, y mejorar la flexión/extensión en el ROM cervical.

Palabras clave: Postura, terapia manual, dolor cervical, ejercicio, discapacidad.

Introducción

El dolor de cuello (NP) es una causa común de dolor e incapacidad con graves consecuencias para los empleados y altos costos para los empleadores y la sociedad (13). La prevalencia de NP recurrente es aproximadamente del 15% en la población adulta (17). El uso creciente de dispositivos electrónicos con pantallas, como teléfonos inteligentes y computadoras personales, durante aproximadamente 8 horas al día en promedio, parece influir en la actividad muscular del cuello en reposo y al levantar objetos (15). Además, la postura de la cabeza hacia adelante asociada con la cifosis torácica afecta indirectamente la flexión cervical y el rango de movimiento rotacional (ROM) (28). Sin embargo, la relación exacta entre la postura y el NP no está resuelta (24).

Las intervenciones ergonómicas (26), incluyendo ajustes en la estación de trabajo y corrección de la postura, han demostrado ser efectivas en la reducción del NP en algunas condiciones de trabajo (21). Muchas estructuras anatómicas están involucradas en el NP, pero se ha sugerido que las articulaciones cigapofisarias son fuentes de dolor en condiciones de cuello sintomáticas. El NP se trata comúnmente con terapia manual (MT) (10). La manipulación, movilización, técnicas de estiramiento, masajes y manipulación o liberación fascial han sido recomendadas por diversas guías clínicas y revisiones de fisioterapia para el tratamiento de pacientes con NP (1, 2, 9, 11, 30, 36).

Una alternativa conservadora para el tratamiento del NP es la Reeducación Postural Global (RPG), una estrategia terapéutica desarrollada por Philippe-Emmanuel Souchard (34). Se basa en un concepto central de que los músculos posturales están organizados para actuar en concierto entre sí como «cadenas musculares» ubicadas anterior y posteriormente a la columna vertebral (7). Se ha hipotetizado que presentaciones clínicas específicas son causadas por «retracciones de las cadenas musculares» asociadas con dolor lumbar o cervical (37). La RPG tiene como objetivo estirar y alargar estos músculos que están en un estado acortado mediante el uso de posturas activas prolongadas y mejorando la contracción de los músculos antagonistas para promover un mejor equilibrio muscular y simetría postural (2). Algunos estudios respaldan la eficacia clínica de la RPG en el tratamiento de pacientes con diferentes trastornos y deterioros músculo-esqueléticos (2, 5, 22, 35, 38).

Recientemente, un ensayo controlado aleatorio (ECA) demostró que el tratamiento de RPG dirigido al área cervical indujo efectos hiperalgésicos y reducción de la discapacidad (4, 25). Este artículo original fue un ensayo de superioridad en el que demostramos la eficacia de la RPG frente a la MT. Sin embargo, sabemos que todos los ECA podrían verse influenciados por covariables confundentes (23). En este caso, estas covariables podrían haber sido la diferencia encontrada entre las dos muestras en la línea de base, o la diferencia entre los fisioterapeutas involucrados en las actividades de tratamiento. De hecho, cada fisioterapeuta aborda a un paciente de manera única con una experiencia diferente y, por lo tanto, los resultados terapéuticos pueden estar influenciados por estos factores y no por el método adoptado. Además, otras covariables podrían haber influido en los resultados, como los diferentes entornos en los que se trataron los pacientes. Finalmente, es posible que las características específicas del paciente, incluyendo las expectativas individuales para el tratamiento, la creencia en la competencia del terapeuta y otros factores psicosociales, pudieran influir en los resultados. Un ensayo cruzado ayuda a tener en cuenta estos factores y minimizar estas fuentes de sesgo.

El objetivo de este estudio es comparar la eficacia de las intervenciones de RPG versus MT en un ensayo cruzado, tratando a los sujetos que previamente recibieron MT con RPG, y viceversa.

Métodos

Llevamos a cabo un estudio cruzado, aprobado por el Comité Ético Independiente del hospital Sant’Orsola-Malpighi, Bolonia (Italia) y registrado en la base de datos de Ensayos Clínicos (NCT01947231). Este es un estudio de seguimiento del informe original previamente publicado en el Physical Therapy Journal, en el cual también se incluye la explicación del cálculo del tamaño de la muestra (23).

Todos los participantes firmaron un consentimiento informado, incluyendo el compromiso de continuar participando en la parte cruzada del estudio, y todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Los participantes con NP no relacionado con condiciones específicas y que duraba al menos 3 meses fueron asignados aleatoriamente a un grupo experimental o de control utilizando una asignación aleatoria simple con un generador de números aleatorios. La asignación se mantuvo en secreto generando cada asignación después del reclutamiento.

Los datos se recogieron en cuatro momentos en el tiempo: en el Tiempo 0 (pretratamiento), en el Tiempo 1 (inmediatamente después del primer período de tratamiento, es decir, 9 sesiones de intervenciones de RPG o MT); en el Tiempo 2 (después del período de lavado de 6 meses), y finalmente, en el Tiempo 3 (después del segundo período de tratamiento, nuevamente 9 sesiones de intervenciones cruzadas). Las medidas de resultado se administraron en cada momento por un evaluador que desconocía el grupo asignado a los participantes.

Participantes

Los participantes elegibles fueron todos los pacientes consecutivos dirigidos a la Unidad de Ocupación del hospital S.Orsola-Malpighi por NP desde septiembre de 2013 hasta abril de 2014. Los criterios de inclusión para este estudio fueron la edad entre 18 y 80 años de ambos géneros, y la capacidad para leer y hablar italiano. Los criterios de exclusión fueron dolor de cuello agudo o subagudo (que dura menos de 3 meses), causa específica de NP (por ejemplo, enfermedades sistémicas, reumáticas, neuromusculares), signos neurológicos centrales o periféricos, deterioro cognitivo, cirugía de la columna vertebral o tratamientos de fisioterapia en los últimos 6 meses antes de la evaluación inicial. Además, durante todo el período del ensayo se excluyó a los participantes si sufrían efectos adversos o un empeoramiento relevante de los síntomas, o si tomaban medicamentos o recibían otras terapias para su NP. El evaluador independiente durante los Tiempos 1, 2 y 3 evaluó estos criterios de exclusión adicionales.

Intervenciones

Los participantes fueron tratados una o dos veces por semana según lo determinado por la asignación en este estudio de diseño cruzado, aleatorizado y simple ciego.

Reeducación Postural Global

Esta intervención incluyó dos posturas en decúbito de las ocho posturas terapéuticas diferentes del método RPG (34): la postura supina con extensión de la pierna, que estira progresivamente la cadena muscular anterior (figura 1a y 1b), y la postura supina con flexión de cadera, que estira la cadena muscular posterior (figura 2a y 2b). La primera postura terapéutica se caracteriza por una progresión desde la flexión hasta la extensión de ambas caderas y rodillas, mientras que en la segunda postura la progresión incluye la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla.

Figura 1a
Postura supina con progresión de extensión de la pierna: estiramiento de la cadena muscular anterior. Posición inicial.

Figura 1b
Postura supina con progresión de extensión de la pierna: estiramiento de la cadena muscular anterior. Posición final.

Figura 2a
Postura supina con progresión de flexión de la pierna: estiramiento de la cadena muscular posterior. Posición inicial.

Figura 2b
Postura supina con progresión de flexión de la pierna: estiramiento de la cadena muscular posterior. Posición final.

Durante el tratamiento de Reeducación Postural Global (RPG), se aplicó tracción manual tanto en las áreas lumbar como cervical, y se provocaron contracciones isométricas de los músculos rígidos para inducir la relajación post-isométrica (16). Cada postura se practicó durante unos 20 minutos. Al final de cada sesión, se solicitó a los sujetos que corrigieran su postura de pie y realizaran movimientos cervicales simples manteniendo la postura corregida durante un total de diez minutos. La postura correcta estaba relacionada no solo con la región del cuello (por ejemplo, enderezar una postura de cabeza inclinada hacia adelante), sino también con toda la columna vertebral y la pelvis (por ejemplo, corregir la lordosis lumbar o la inclinación pélvica). La parte final de cada sesión tenía como objetivo facilitar la integración de la corrección postural en las actividades funcionales diarias (2, 25).

Terapia Manual

Esta intervención incluyó una combinación estandarizada de diferentes técnicas terapéuticas. La tracción cervical general axial y la movilización de la fascia muscular (3) se realizaron durante al menos 30 minutos. Luego, se aplicó movilización pasiva en la columna cervical utilizando la técnica de Maitland (14, 40). El masaje terapéutico se aplicó en las áreas del cuello y los hombros como técnica final durante aproximadamente quince minutos (25).

La intervención de RPG fue aplicada por fisioterapeutas entrenados en este método; la terapia manual (MT por sus siglas en inglés) fue realizada por fisioterapeutas expertos en técnicas miofasciales y pasivas. Ambas intervenciones, RPG y MT, duraron 9 sesiones, una hora cada una, con supervisión individualizada.

Ambos tratamientos incluyeron ejercicios en casa, con el objetivo de mejorar los efectos terapéuticos de las sesiones supervisadas. Además, todos los sujetos recibieron un folleto educativo, que contenía algunas instrucciones prácticas para que los sujetos previnieran el dolor de cuello (NP) y manejaran correctamente su área cervical durante las diferentes actividades diarias.

El cruce de intervenciones comenzó 6 meses después del final de las primeras sesiones de tratamiento: el grupo que había recibido RPG en el estudio anterior se cruzó para recibir un programa de MT, y viceversa.

Medidas de Resultado

Los resultados primarios de este estudio fueron el dolor y la discapacidad. Estas medidas son las más relevantes para la práctica de fisioterapia en el dolor crónico, según lo establecido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en su «Esquema del Currículo sobre el Dolor para la Fisioterapia» (33).

Las tasas medias de dolor percibido durante las últimas 24 horas se midieron utilizando una Escala Visual Analógica (VAS) de 0-100, mientras que la discapacidad cervical se calificó utilizando la versión italiana del Índice de Discapacidad del Cuello (NDI-I) (19). Para evaluar la Diferencia Clínicamente Importante Mínima (MCID) para estas medidas de resultado, adoptamos una reducción del 28% o una reducción de 17 puntos en el dolor de cuello (NP) medido con una VAS numérica, y una reducción de 5 puntos en un NDI-I de 50 puntos (27).

Los resultados secundarios fueron: la fobia al movimiento, el efecto percibido de la intervención, la satisfacción del paciente y el rango de movimiento cervical (ROM). La fobia al movimiento se evaluó mediante la versión italiana de 13 ítems de la Escala de Cinefobia de Tampa (TSK), que proporciona una medida del miedo al movimiento o lesión (20). La versión italiana comprende dos subescalas: TSK 1 – Evasión de la Actividad, y TSK 2 – Daño (20).

El efecto percibido de la intervención se evaluó con el Cuestionario de Efecto Percibido Global (GPE), una escala tipo Likert de 5 puntos que evalúa la mejora o deterioro subjetivo autoinformado después de la intervención. El GPE es ampliamente utilizado en la literatura de fisioterapia (29). La satisfacción del paciente se evaluó mediante la versión italiana del Cuestionario de Satisfacción del Paciente en Fisioterapia [PTPSQ-I] (37, 38), que ha demostrado buenas propiedades psicométricas y una estructura de 2 factores, relacionada con la «Experiencia General» percibida y la «Impresión Profesional».

Finalmente, el ROM cervical se midió en posición sentada con un inclinómetro (CROM – Modelo Deluxe, Performance Attainment, Lindstrom, MN, EE. UU.). El CROM consta de dos goniómetros dependientes de la gravedad y una brújula, y un marco montado en la cabeza que permite la medición del ROM en tres planos (flexión/extensión, flexión lateral, rotación). El CROM ha demostrado buena fiabilidad en diferentes trastornos ortopédicos de la columna cervical (42) y buena validez concurrente para el ROM activo en NP subagudo (41).

Todas las medidas de resultado se capturaron en la línea de base (Tiempo 0), inmediatamente después de la primera intervención (Tiempo 1), a los 6 meses después de la intervención (Tiempo 2) (25) y después del tratamiento cruzado (Tiempo 3) por un evaluador ciego a la asignación de grupo. La secuencia de pruebas para las medidas de resultado fue aleatorizada entre los pacientes. El ensayo se diseñó de acuerdo con las pautas de publicación CONSORT.

Análisis estadístico

A lo largo de los cuatro puntos de medición, consideramos las diferencias desde las puntuaciones iniciales (T1 – T0 para el primer brazo y T3 – T2 para el segundo brazo) como las variables de respuesta para cada resultado, resultando en dos tratamientos, dos secuencias y dos periodos de cruce. Nuestro diseño de cruce fue uniforme dentro de las secuencias, ya que cada tratamiento apareció el mismo número de veces en cada secuencia, y uniforme dentro de los periodos, ya que cada tratamiento apareció el mismo número de veces en cada periodo. Por lo tanto, pudimos aislar los efectos del periodo y la secuencia del efecto del tratamiento. Para determinar el efecto del tratamiento en los resultados, utilizamos medidas repetidas para modelos mixtos lineales (es decir, asumiendo una distribución gaussiana del resultado) considerando el cambio de resultado desde la línea base como la variable dependiente (12). Las covariables fijas utilizadas en los modelos estadísticos fueron Periodo, para probar la igualdad de efectos del periodo (primer brazo vs segundo brazo del cruce); Secuencia, para probar la igualdad de los efectos de transferencia entre los dos grupos del estudio (RPG-MT vs MT-RPG); y Tratamiento, para probar la igualdad de los efectos del tratamiento (RPG vs MT). También se introdujo un término de efecto aleatorio distribuido de forma gaussiana, específico para cada paciente, en el predictor lineal del modelo, utilizando una estructura de covarianza de mediciones de simetría compuesta.

La hipótesis principal de interés fue el efecto del tratamiento (diferencias entre grupos). Las diferencias entre grupos fueron las diferencias medias estimadas en las puntuaciones (con 95%CI) entre los dos tratamientos. Todos los efectos de covariables fijas fueron probados para la significación estadística mediante pruebas F.

Adicionalmente, el valor de resultado inicial se utilizó como una covariable fija, con el fin de explicar mejor la variabilidad en el resultado y aumentar la precisión de las estimaciones del modelo. Para el primer brazo del cruce, la puntuación en T0 se utilizó como valor inicial, mientras que para el segundo brazo se utilizó la puntuación en T2. Se informaron tanto las diferencias entre grupos sin ajustar como las diferencias entre grupos ajustadas por la línea de base. Se evaluó la validez del ajuste de los modelos mixtos lineales: se comprobó la adhesión a la distribución gaussiana y la magnitud absoluta de los residuos de los modelos.

Además, para evaluar la significancia clínica del efecto del tratamiento en los resultados, clasificamos a cada paciente como habiendo alcanzado (o no) la MCID, para cada uno de los dos resultados primarios y para cada uno de los dos brazos del cruce (6).

Estimamos medidas repetidas para modelos mixtos logísticos (es decir, asumiendo una distribución de Bernoulli para el resultado y utilizando una función de enlace logit) con el fin de obtener razones de probabilidades (OR) con intervalos de confianza del 95% (CI) para la diferencia entre RPG y MT en la proporción de pacientes que alcanzaron la MCID. Como en los modelos mixtos lineales, las covariables utilizadas fueron el efecto del Periodo, el efecto de la Secuencia y el efecto del Tratamiento. Nuevamente, los efectos aleatorios específicos del paciente se les dio una distribución gaussiana y se supuso una estructura de covarianza de simetría compuesta. También se calcularon OR ajustadas por la línea base con 95%CI (12). Todos los análisis se realizaron con el software SAS/STAT 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, EE. UU.) a un nivel de significación de 0.05.

Resultados

Los datos informados en este estudio son un análisis de seguimiento de 87 participantes con NP (dolor no específico crónico), 78 de los cuales completaron el cruce aleatorizado para investigar los efectos de 9 sesiones de RPG o MT, en el NP. Hubo 94 pacientes inscritos en el estudio inicial y asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento. Un paciente asignado a la secuencia RPG→MT abandonó antes de la primera visita, dejando 93 sujetos en nuestra muestra inicial (46 en la secuencia RPG-a-MT y 47 en la secuencia MT-a-RPG). Las mediciones de los resultados se completaron en 89 sujetos en el Tiempo 1 (44 en el grupo RPG-a-MT y 45 en el grupo MT-a-RPG), en 87 sujetos en el Tiempo 2 (43 en RPG-a-MT y 44 en MT-a-RPG), mientras que 78 sujetos fueron examinados en el Tiempo 3 (40 en RPG-a-MT y 38 en MT-a-RPG). No se encontraron diferencias relevantes en las características de la línea base entre los pacientes que abandonaron y los pacientes que completaron el cruce (datos no mostrados). No ocurrieron eventos adversos importantes ni efectos secundarios en cada grupo de intervención. La Figura 3 proporciona un diagrama de flujo del reclutamiento y retención de sujetos a lo largo del estudio.

Figura 3
Diagrama de flujo

La Tabla 1 muestra los resultados numéricos para todos los resultados en las diferentes visitas (T0, T1, T2 y T3), para cada secuencia de tratamiento. Más específicamente, se incluyen los resultados relacionados con la intensidad del dolor, la discapacidad del cuello, la fobia al movimiento y el rango de movimiento cervical.

Tabla 1.

Media (DE) para los resultados en todas las visitas del estudio para cada secuencia de tratamientos

ResultadoGrupos
Base (T0)T1T2T3
RPG-MT
(n=46)		MT-RPG
(n=47)		RPG-MT
(n=44)		MT-RPG
(n=45)		RPG-MT
(n=44)		MT-RPG
(n=43)		RPG-MT
(n=40)		MT-RPG
(n=38)
EVA47.0
(24.1)>		42.0
(21.0)		13.5
(13.2)		24.2
(20.6)		35.2
(23.8)		41.1
(24.7)		23.6
(19.8)		19.2
(19.4)
IND-C
15.9
(7.0)		14.6
(5.9)		7.8
(6.4)		9.0
(5.7)		12.9
(7.0)		15.0
(6.0)		9.1
(6.7)		8.5
(5.5)
TSK30.7
(7.1)		27.8
(7.9)		26.5
(7.4)		26.3
(5.8)		28.4
(7.6)		29.3
(6.9)		26.2
(6.7)		24.2
(6.8)
TSK 112.1
(3.5)		12.0
(3.9)		10.6
(3.6)		10.9
(3.0)		12.0
(3.9)		12.7
(3.6)		10.6
(3.4)		10.3
(3.3)
TSK 218.5
(4.4)		15.8
(4.6)		15.8
(4.3)		15.3
(3.3)		16.4
(4.2)		16.7
(3.9)		15.6
(3.9)		13.9
(4.1)
ROM Flexión y Extensión84.2
(22.5)		90.7
(25.9)		105.3
(22.2)		105.0
(21.1)		95
(23.1)		91.6
(24.5)		103.3
(21.6)		108.1
(23.7)
ROM Flexión Lateral57.7
(18.1)		64.7
(19.9)		72.0
(20.8)		74.0
(17.8)		63.6
(17.1)		62.4
(17.1)		71.6
(19.1)		69.9
(19.0)
ROM Rotación106.7
(16.9)		106.0
(17.8)		123.7
(18.0)		121.9
(18.1)		110.5
(18.5)		111.3
(17.0)		122.7
(16.2)		119.7
(22.5)

RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, EVA=Escala Visual Analógica, IND-C=Índice de Discapacidad del Cuello, TSK=Escala de Kinesiofobia de Tampa, TSK 1=Subescala de evitación de actividad TSK, TSK 2=Subescala de daño TSK, ROM=Rango de Movimiento. El tratamiento realizado en cada grupo en cada período se indica en negrita.

La Tabla 2 muestra el número absoluto y porcentual de pacientes que alcanzaron el MCID en T1 y en T3. Parece que un mayor número de pacientes que recibieron tratamiento con RPG alcanzaron el MCID para el dolor (67 vs 59) y la discapacidad (56 vs 41), en ambos períodos de tratamiento.

Tabla 2

Número (%) de pacientes que alcanzaron MCID en los resultados primarios para cada secuencia de tratamientos

ResultadoGrupos
T1T3
RPG-MT
(n=44)		MT-RPG
(n=45)		RPG-MT
(n=40)		MT-RPG
(n=38)
EVA38
(86.4%)		31
(68.9%)		28
(70.0%)		29
(76.3%)
IND-C32
(72.7%)		21
(46.7%)		20
(50.0%)		24
(63.2%)

RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, EVA=Escala Visual Analógica, IND-C=Índice de Discapacidad del Cuello. El tratamiento realizado en cada grupo en cada período se indica en negrita.

Nuestra hipótesis principal de interés fue el efecto del tratamiento (diferencias entre grupos).

La Tabla 3 muestra las diferencias entre los grupos para todos los resultados, también ajustadas por la puntuación inicial, para tener en cuenta la diferencia significativa entre los grupos en cuanto al nivel de discapacidad. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos ajustadas por la puntuación inicial para VAS (Dif=-8,6; IC del 95%=[-13,3; -3,8]), NDI-I (Dif=-1,5; IC del 95%=[-2,8; -0,1]), TSK (Dif=-1,8; IC del 95%=[-3,2; -0,3]), TSK2 (Dif=-1,4; IC del 95%=[-2,2; -0,5]), ROM flexión y extensión (Dif=5,6; IC del 95%=[1,8; 9,3]), mientras que lo mismo no ocurrió para TSK1 (Dif=-0,4; IC del 95%=[-1,2; 0,4]), ROM flexión lateral (Dif=2,0; IC del 95%=[-1,3; 5,3]) y ROM rotación (Dif=-0,8; IC del 95%=[-4,2; 2,5]). Además, la tabla 3 muestra las Odds Ratios para alcanzar los valores de MCID en los resultados primarios. Aquí, los pacientes en el grupo de RPG tenían más probabilidades de alcanzar el MCID de NDI-I (OR=2,13; IC del 95%=[1,05; 4,35]), mientras que lo mismo no era cierto para el MCID de VAS (OR=1,84; IC del 95%=[0,85; 3,99]).

Tabla 3

Diferencia media (95% IC) entre grupos, diferencia media (95% IC) entre grupos ajustada por la puntuación inicial, diferencia en la proporción (95% IC) de pacientes que alcanzaron MCID y diferencia en la proporción (95% IC) de pacientes que alcanzaron MCID ajustada por la puntuación inicial

ResultadoDiferencia entre gruposDiferencia entre grupos, ajustada por la puntuación inicial Diferencia en la proporción de pacientes que alcanzan MCIDDiferencia en la proporción de pacientes que alcanzan MCID, ajustada por la puntuación inicial
T1 menos la puntuación inicialT1 menos la puntuación inicialOdds RatioOdds Ratio
RPG menos MTRPG menos MTRPG vs MTRPG vs MT
VAS-12.4
(-19.7; -5.1)		-8.6
(-13.3; -3.8)		1.99
(0.94; 4.19)		1.84
(0.85; 3.99)
NDI-I-2.2
(-3.9; -0.5)		-1.5
(-2.8; -0.1)		2.29
(1.20; 4.39)		2.13
(1.05; 4.35)
TSK-2.5
(-4.3; -0.6)		1.8
(-3.2; -0.3)		--
TSK 1-0.5
(-1.5; 0.5)		-0.4
(-1.2; 0.4)		--
TSK 2-2.0
(-3.1; -0.9)		-1.4
(-2.2; -0.5)		--
ROM Flexión y Extensión7.2
(2.8; 11.6)		5.6
(1.8; 9.3)		--
ROM Flexión Lateral2.7
(-0.8; 6.3)		2.0
(-1.3; 5.3)		--
ROM Rotación-0.9
(-4.7; 2.9)		-0.8
(-4.2; 2.5)		--

RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, VAS=Escala Visual Analógica, NDI-I=Índice de Discapacidad de Cuello, TSK=Escala de Kinesiofobia de Tampa, TSK 1=Subescala de evitación de actividad TSK, TSK 2=Subescala de daño TSK, ROM=Amplitud de Movimiento

La Tabla 4 muestra los resultados de las pruebas F en los componentes del modelo mixto lineal. Los factores de tratamiento en los modelos mixtos ajustados por la puntuación inicial fueron significativos para VAS, NDI-I, TSK, TSK-2 y ROM de flexión y extensión (p=0,0006, p=0,0358, p=0,0187, p=0,0025, p=0,0039, respectivamente) según las pruebas F asociadas.

Tabla 4

Pruebas F (valor-p) en los componentes del modelo lineal mixto

ResultadoEfecto
TratamientoTiempoSecuenciaPuntuación inicial
VAS12.88
(0.0006)		2.74
(0.1022)		1.36
(0.2461)		173.38
(<0.0001)
NDI-I4.57
(0.0358)		3.12
(0.0814)		0.08
(0.7717)		69.56
(<0.0001)
TSK5.77
(0.0187)		0.58
(0.4492)		0.23
(0.6345)		71.36
(<0.0001)
TSK 10.91
(0.3420)		0.74
(0.3930)		0.01
(0.9132)		84.67
(<0.0001)
TSK 29.77
(0.0025)		0.24
(0.6223)		0.44
(0.5072)		67.06
(<0.0001)
ROM Flexión y Extensión8.89
(0.0039)		5.24
(0.0249)		0.04
(0.8501)		48.71
(<0.0001)
ROM Flexión Lateral1.46
(0.2308)		8.08
(0.0058)		2.17
(0.1445)		10.42
(0.0019)
ROM Rotación0.25
(0.6172)		10.32
(0.0019)		0.98
(0.3245)		20.09
(<0.0001)

RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, VAS=Escala Visual Analógica, NDI-I=Índice de Discapacidad Cervical, TSK=Escala de Tampa de Cinesiofobia, TSK 1=subescala de evitación de actividad de TSK, TSK 2=subescala de daño de TSK, ROM=Rango de Movimiento

La secuencia del cruce (de GPR a MT vs de MT a GPR) no fue estadísticamente significativa (todos, p > 0.05), mientras que todos los factores de puntuación inicial lo fueron (todos, p < 0.0001), según las pruebas F (tabla 4). Los factores de tiempo o período (primera administración vs segunda administración cruzada de la intervención) solo fueron significativos para los tres resultados de ROM (p=0.0249, p=0.0058 y p=0.0019, respectivamente). La adherencia a la distribución gaussiana de los residuos del modelo mixto lineal, medida con el valor p de Shapiro-Wilk (p > 0.05), fue igual a 0.9255 para VAS, 0.0082 para NDI, 0.8636 para TSK, 0.4466 para TSK1, 0.5150 para TSK2, 0.1365 para ROM de flexión y extensión, 0.2365 para ROM de flexión lateral y 0.0162 para ROM de rotación (resultados no mostrados en las tablas). La Tabla 5 muestra los resultados de las pruebas F en los componentes del modelo mixto logístico. Los factores de tratamiento en los modelos mixtos ajustados por la puntuación inicial fueron significativos para NDI-I (p=0.0375). Los factores de Secuencia y Tiempo no fueron significativos, mientras que todas las puntuaciones iniciales lo fueron para ambos resultados primarios (p < 0.0001).

Tabla 5

Pruebas F (valor-p) en los componentes del modelo logístico mixto

ResultadoEfecto
TratamientoTiempoSecuenciaPuntuación inicial
VAS4.49
(0.0375)		0.00
(0.9793)		1.05
(0.3088)		20.74
(<0.0001)
NDI-I2.50
(0.1180)		0.22
(0.6385)		0.98
(0.3254)		8.24
(0.0053)

RPG=Grupo de Reeducación Postural Global, MT=Grupo de Terapia Manual, VAS=Escala Visual Analógica, NDI-I=Índice de Discapacidad Cervical, TSK=Escala de Tampa de Cinesiofobia, TSK 1=subescala de evitación de actividad de TSK, TSK 2=subescala de daño de TSK, ROM=Rango de Movimiento

Discusión

El análisis de seguimiento actual encontró una diferencia en los efectos del tratamiento (RPG frente a MT) en el dolor, la discapacidad, la fobia al movimiento y el ROM (rango de movimiento) de flexión/extensión del cuello, confirmando los hallazgos de un RCT (ensayo clínico aleatorizado) anterior (25). Ni el período (primera administración frente a segunda administración cruzada de la intervención), ni la secuencia del cruce (RPG-a-MT frente a MT-a-RPG) afectaron significativamente los resultados. El efecto del tratamiento (RPG frente a MT), medido con la diferencia entre grupos ajustada por la puntuación inicial, apareció tan sustancial como en nuestro estudio anterior (23).

Este diseño de cruce fue útil para tener en cuenta la influencia de algunas covariables de confusión y para equilibrar nuestros análisis, ya que cada paciente sirvió como su propio control. Una de las covariables más importantes a abordar fue la diferencia encontrada en la línea base en el estudio original entre los dos grupos en un resultado secundario, la fobia al movimiento, medida por la TSK-2. Cruzar a todos los sujetos después del tiempo de lavado redujo el sesgo potencial de esta covariable. De manera similar, tuvimos en cuenta las diferencias entre los fisioterapeutas que proporcionaron el tratamiento, los diferentes entornos en los que se trataron los dos grupos de pacientes, así como las expectativas, creencias y otras variables psicosociales del participante que podrían haber sido diferentes en cada paciente y también podrían haber influido en el resultado.

Notablemente, observamos un efecto significativo del tiempo (primer ciclo frente a segundo ciclo de tratamiento, independientemente del tipo de tratamiento aplicado) en la mejora del ROM cervical, lo que sugiere que ambos enfoques terapéuticos, a pesar de algunos elementos diferentes, pueden proporcionar resultados similares en cuanto a la cantidad de ROM activo. Como consecuencia, podemos esperar una mejora significativa del ROM después de una primera secuencia de 9 sesiones de fisioterapia, y menos cambios después de una segunda secuencia administrada con 6 meses de diferencia en sujetos con NP crónico y ROM cervical restringido, independientemente del enfoque de tratamiento.

Desde un punto de vista clínico, el RPG puede ser una opción interesante para tratar el dolor espinal crónico. Este procedimiento no invasivo es seguro y se puede integrar fácilmente con ejercicios en casa. Algunos estudios indican la eficacia del RPG y los ejercicios de estiramiento estático para reducir el dolor y mejorar el ROM y la calidad de vida en condiciones distintas al NP crónico, como la espondilitis anquilosante y los trastornos de la articulación temporomandibular (18).

Se ha demostrado que el RPG produce mejoras mayores que el MT en dolor, discapacidad, fobia al movimiento y ROM de flexión/extensión del cuello, aunque no está claro qué podría explicar este fenómeno. En muchos aspectos, estos dos tratamientos diferentes tienen el potencial de producir resultados similares. Por lo tanto, supondríamos que la diferencia podría estar tanto en lo que se proporciona al paciente como en cómo se administra el tratamiento.

El MT, tal como se proporcionó en nuestro estudio, no requirió la participación activa del paciente en el cambio a producir. Por lo tanto, podría ser menos eficaz para promover el cambio de comportamiento, como mostrar una mejora en la alineación postural durante la realización de actividades diarias. En contraste, el RPG involucra activamente al paciente en la obtención y mantenimiento de una alineación postural mejorada, incorporando un componente de práctica al final de cada sesión de tratamiento. Tal participación activa presumiblemente añadió un elemento de aprendizaje motor que podría mejorar el cambio de comportamiento que no era parte del MT, tal como se proporcionó en nuestros dos estudios. Como señalaron Sarig Bahat et al., el entrenamiento cinemático, como los movimientos activos y rápidos de la cabeza y el control y la estabilidad finos del movimiento de la cabeza, mejoró significativamente la discapacidad cervical, el ROM cervical, y la velocidad y precisión del movimiento de la cabeza en NP crónico (31). Además, como observaron Vernon et al. en pacientes con latigazo crónico, las autoevaluaciones de la discapacidad, las creencias de evitación del miedo y los comportamientos de dolor no orgánicos influyen significativamente en la presentación de la discapacidad con respecto a sus rangos de movimiento del cuello (39). En cuanto a la relevancia clínica de estos resultados, observamos una mayor proporción de sujetos cuyas puntuaciones alcanzaron los MCID adoptados para el dolor (desde un mínimo del 68,9% para MT hasta un máximo del 86,4% para RPG) que para la discapacidad (desde un mínimo del 46,7% para MT hasta un máximo del 72,7% para RPG). Una mayor proporción de sujetos tuvo puntuaciones que alcanzaron los MCID objetivo después de las primeras 9 sesiones de tratamiento, independientemente del grupo.

En general, observamos un mayor número de pacientes cuyas puntuaciones alcanzaron los MCID objetivo para el dolor y la discapacidad después del RPG en comparación con el MT. Sin embargo, las razones de probabilidad para alcanzar los valores de MCID fueron significativamente diferentes entre los grupos solo para la discapacidad. Estos resultados pueden estar relacionados con un mejor efecto inducido por el RPG en cuanto a la participación activa en las actividades diarias, como se explicó anteriormente. Además, el nivel de dolor percibido bajo-moderado en la línea base puede haber reducido las probabilidades de cambios relevantes en el dolor durante el tiempo, como se observó en el dolor lumbar (32).

Limitaciones

Algunas limitaciones de este estudio son típicas de un diseño cruzado. En primer lugar, el orden en el que se administraron RPG y MT podría influir en los resultados. Sin embargo, el análisis estadístico demostró que este problema no fue relevante en nuestra muestra. En segundo lugar, no podemos excluir un efecto de persistencia, especialmente el impacto que una terapia podría tener en un resultado particular después del período de cese. Además, podría haber un efecto de aprendizaje como consecuencia de la primera terapia recibida, que podría tener un impacto en el desarrollo de la segunda terapia. Para reducir estos límites, elegimos un largo período de lavado (6 meses).

La falta de cegamiento de los participantes y terapeutas podría haber sido una fuente de sesgo en este estudio. La presencia de pacientes que abandonaron también fue una limitación potencial, ya que realizamos un análisis por protocolo. Sin embargo, no encontramos diferencias relevantes en las características basales de los pacientes que abandonaron, en comparación con los pacientes que completaron el estudio. Además, solo 1 paciente que abandonó dejó el estudio por razones relacionadas con el tratamiento y 6 pacientes que abandonaron lo hicieron por su estado de salud. Otra limitación es que la aleatorización no llevó a grupos completamente homogéneos.

Los factores relacionados con el paciente e investigador están interrelacionados (por ejemplo, las creencias de los terapeutas pueden influir en las expectativas de los pacientes sobre el beneficio) y se ha demostrado que son influyentes en los ensayos clínicos de intervenciones para el dolor. Una limitación importante de nuestro estudio fue también el hecho de que no medimos el seguimiento a largo plazo o el ROM cervical pasivo. Finalmente, los criterios de inclusión incluyeron un diagnóstico de NP crónico inespecífico, independientemente de la presencia de disfunciones cognitivas o conductuales, lo que podría haber afectado las características del grupo.

Conclusiones

Los resultados de este ensayo cruzado aleatorizado sugieren que RPG aplicado en el área cervical induce efectos hipoalgésicos y contribuye a la reducción de la discapacidad en los participantes con NP crónico inespecífico y debería ser considerado como un enfoque efectivo para tratar esta condición.

Los autores no informaron de ningún conflicto de interés potencial relevante para este artículo.

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