Efectos a corto y largo plazo de la Reeducación Postural Global (RPG) en el dolor crónico de espalda baja: un estudio controlado con seguimiento de un año

Título original: Effects in Short and Long Term of Global Postural Reeducation (GPR) on Chronic Low Back Pain: A Controlled Study with One-Year Follow-Up
Fuente: ScientificWorldJournal. 2015; 2015: 271436
Artículo original (en inglés): descargar pdf

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ScientificWorldJournal. 2015; 2015: 271436.
Publicado online el 6 de abril de 2015. doi: 10.1155/2015/271436
PMCID: PMC4402563
PMID: 25945360

Chiara Castagnoli, 1 , * Francesca Cecchi, 1 Antonio Del Canto, 1 Anita Paperini, 1 Roberta Boni, 1 Guido Pasquini, 1 Federica Vannetti, 1 y Claudio Macchi 1 , 2

1Fondazione Don Carlo Gnocchi, IRCCS, Instituto Científico, 50143 Florencia, Italia
2Departamento de Área Crítica Médica y Quirúrgica, Università degli Studi di Firenze, Florencia, Italia
*Chiara Castagnoli: chiara.castagnoli@virgilio.it
Editor académico: Jorge Hugo Villafañe

Recibido el 4 de junio de 2014; aceptado el 9 de agosto de 2014.

Copyright © 2015 Chiara Castagnoli et al.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la Licencia de Atribución Creative Commons, que permite el uso, distribución y reproducción ilimitados en cualquier medio, siempre que el trabajo original sea debidamente citado.

Abstract

Objetivo. Comparar la reeducación postural global (RPG) con un tratamiento de fisioterapia estándar (PT, por sus siglas en inglés) basado en ejercicios activos, estiramientos y masajes para mejorar el dolor y la función en pacientes con dolor lumbar crónico no específico (CLBP, por sus siglas en inglés). Diseño. Estudio controlado prospectivo. Lugar. Instalación de rehabilitación ambulatoria. Participantes. Pacientes adultos con diagnóstico de dolor lumbar crónico no específico (>6 meses). Intervenciones. Ambos tratamientos consistieron en 15 sesiones de una hora cada una, dos veces por semana, incluyendo educación del paciente. Mediciones. El Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris para evaluar la discapacidad y la Escala Numérica Análoga para el dolor. Un cambio de puntuación > 30% se consideró clínicamente significativo. Los tratamientos previos, el uso de medicamentos, los hábitos de tabaquismo, la altura, el peso, la profesión y la actividad física también se registraron al inicio, al alta y 1 año después del alta (T0, T1 y T2, respectivamente). Resultados. En T0 se reclutaron 103 pacientes con CLBP (51 casos y 52 controles). El tratamiento (T1) fue completado por 79 (T1) de los cuales 60 luego llevaron a cabo el seguimiento de 1 año (T2). Tanto RPG como PT en T1 se asociaron con una mejora estadística y clínicamente significativa en el dolor y la función, en comparación con T0. En T2, solo el dolor en RPG registró una mejora estadísticamente significativa.

1. Introducción

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con el daño real o potencial del tejido [1, 2]. El dolor se convierte en crónico cuando persiste más allá del período esperado de curación [1, 3], es decir, 3 meses [3, 4]. En el dolor crónico, el proceso sensorial se vuelve anormal, lo que conduce a cambios detectables en el procesamiento de datos del sistema nervioso central, el control motor y la experiencia del dolor en sí mismo [2, 5]. El dolor lumbar (LBP) se define como dolor y/o molestia ubicado debajo del margen costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor de piernas relacionado [6]. Aproximadamente el 70-85% de las personas experimentarán LBP durante su vida, y más del 80% de ellos informarán episodios recurrentes. Se estima que el 80-90% de los sujetos se recuperarían en un plazo de 6 semanas, independientemente del tipo de tratamiento; sin embargo, el 5-15% desarrollará LBP crónico [7]. El dolor lumbar tiene un impacto relevante en los pacientes en términos de dolor, limitaciones de actividad, restricciones de participación, influencia en la carrera, uso de recursos sanitarios y cargas financieras [6, 7].
El tratamiento del LBP crónico sigue siendo muy controvertido. Las pautas internacionales consideran tres grupos de opciones de tratamiento para el dolor lumbar: medicación, invasivo y conservador. El enfoque conservador se recomienda generalmente para el dolor lumbar crónico no específico: la educación del paciente, el ejercicio específico y la manipulación espinal se consideran efectivos a corto plazo, pero la magnitud de la mejora funcional y el alivio del dolor es generalmente baja. El estiramiento, la estabilización de la columna vertebral y el ejercicio de propiocepción se recomiendan generalmente con o sin terapia manual o masaje.
Según una revisión reciente de Cochrane [8], la terapia de ejercicio tiene evidencia de ser efectiva en el tratamiento del dolor lumbar crónico no específico a corto y largo plazo, especialmente los programas de ejercicio individual realizados bajo la supervisión de un fisioterapeuta. También se observó que los ejercicios de estiramiento y el fortalecimiento muscular son aquellos que, combinados con ejercicios de estabilización del tronco, se asocian con los mejores resultados en términos de reducción del dolor y la recuperación de la función.
Los protocolos de ejercicio de fisioterapia individualizados para el dolor lumbar crónico se utilizan ampliamente, aunque la relación costo-beneficio sigue siendo objeto de discusión [9].

En el tratamiento rehabilitador del dolor lumbar se utilizan muchos enfoques en todo el mundo, que requieren fisioterapeutas especialmente capacitados y que afirman tener beneficios duraderos. La reeducación postural global (RPG) es un enfoque basado en una idea integrada del sistema muscular formado por cadenas musculares, que pueden acortarse como resultado de factores constitucionales, conductuales y psicológicos. El objetivo de la RPG es estirar los músculos acortados utilizando la propiedad de fluencia del tejido viscoelástico y mejorar la contracción de los músculos antagonistas [4, 10]. La evaluación de la RPG investiga el papel y el estado de las llamadas «cadenas musculares», los grupos funcionales de músculos responsables de la postura y sus alteraciones. También analiza en qué medida las cadenas musculares se influyen mutuamente y cómo sus alteraciones pueden acumularse en cada sujeto y si y en qué medida estas alteraciones son responsables de los síntomas informados. Este es un método que actualmente no forma parte de la enseñanza universitaria y requiere una formación específica para fisioterapeutas en escuelas privadas después de la graduación; el curso básico dura cuatro semanas distribuidas en un año seguido de varios cursos de formación superior.

La literatura científica sobre el uso de RPG para el tratamiento del dolor lumbar crónico es escasa. Una revisión reciente de la literatura identificó 11 estudios [11] sobre la evidencia científica de la efectividad de RPG en el tratamiento de varias condiciones. Cuatro de estos estudios eran ensayos controlados aleatorios. Se informaron resultados importantes de Moreno et al. [12] sobre el efecto de RPG en la capacidad respiratoria, Cabral et al. [13] sobre efectos positivos en el síndrome patelofemoral, y Fernandez de-la-pena en 2005 sobre espondilitis anquilosante [14]. Sin embargo, solo un estudio [2] investiga los efectos de RPG sobre el dolor de cuello y no se consideraron estudios para LBP. Nuestro estudio clínico pragmático tiene como objetivo describir los efectos a corto y largo plazo de RPG en pacientes con cLBP no específico, en comparación con una muestra similar de control que recibió fisioterapia individual estándar (PT).

2. Participantes y Métodos

2.1. Supervisión

Todos los pacientes firmaron su formulario de consentimiento informado para ser incluidos en el estudio. El Comité de Revisión Institucional aprobó el protocolo del estudio.

2.2. Participantes

Se consideraron elegibles todos los pacientes de la Fundación Don Gnocchi IRCCS Florencia, desde junio de 2011 hasta febrero de 2011, con una prescripción de PT individual para dolor lumbar persistente no específico. El diagnóstico y la prescripción fueron realizados por especialistas de salud comunitaria en medicina física y rehabilitación: algunos especifican el tipo de prescripción de PT individual (por ejemplo, RPG, McKenzie, etc.), mientras que otros proporcionan solo una prescripción genérica de PT individual, dejando la elección del enfoque al fisioterapeuta. Para fines de nuestro estudio, los criterios de inclusión adicionales fueron pacientes de 18 a 80 años y LBP crónico, definido como persistente desde «muy a menudo» hasta «siempre» durante al menos 6 meses. Los criterios de exclusión fueron signos neurológicos (irritación / déficit) y / o dolor debajo de la rótula; osteoporosis grave; espondilolisis y espondilolistesis; artritis (artritis reumatoide, espondilitis, etc.); tumores; infecciones; cirugía espinal previa; otras afecciones musculoesqueléticas debilitantes y / o muy dolorosas; trauma reciente (menos de 30 días); enfermedad aguda; terapia anticoagulante o fenobarbital o radio / quimioterapia; enfermedad psiquiátrica; y disputas médico-legales en curso; embarazo. Los pacientes elegibles que cumplían con los criterios anteriores fueron invitados a participar en el estudio y se les solicitó su consentimiento por escrito. El Comité de Ética de la Fundación Don Gnocchi aprobó el protocolo del estudio. Los pacientes que ya tenían una prescripción específica de PT individual-RPG fueron asignados al grupo de RPG, mientras que aquellos con una prescripción general de PT individual y sin contraindicaciones para RPG (evaluados por un especialista en medicina física y rehabilitación) fueron asignados al grupo de RPG o al de PT para formar un grupo de control pareado. Seis fisioterapeutas calificados, con formación básica y dos cursos de educación superior de acuerdo con RPG Souchard y al menos 5 años de experiencia, evaluaron y entregaron el programa de rehabilitación, entregando ya sea RPG o PT según la asignación del grupo.

2.3. Intervención

Ambos tratamientos consistieron en 15 sesiones de 60 minutos cada una, dos veces a la semana. La evaluación del terapeuta se realizó individualmente el día antes del inicio del tratamiento, mientras que la evaluación final se entregó inmediatamente después de la última sesión. El protocolo de tratamiento de ejercicio (PT) se formuló de acuerdo con las directrices nacionales e internacionales sobre el tratamiento del dolor lumbar persistente con ejercicios [10, 15] y de acuerdo con la resolución de la Región de Toscana. El ejercicio se centró en estimular la conciencia del esquema corporal, equilibrar la función muscular (decontracción de los músculos acortados, fortalecimiento de los músculos debilitados), estabilizar la columna vertebral y corregir cualquier alteración de la alineación postural. Cada tratamiento se individualizó para cada paciente y para su limitación relacionada con el dolor. Los fisioterapeutas eligieron los ejercicios más apropiados del protocolo estandarizado.

En el grupo RPG, se sometió a los pacientes a una evaluación postural según el enfoque de Souchard. Se observaron diferentes segmentos del cuerpo en relación con los pacientes y el espacio, con el fin de identificar posibles desarmonías. La evaluación del paciente es global y tiene en cuenta cualquier cambio en la visión, la oclusión dental, el apoyo del pie, problemas viscerales o psicológicos, problemas neurológicos u ortopédicos pasados, y una búsqueda de cadenas musculares acortadas. Según la evaluación específica, se seleccionaron «posturas» apropiadas para corregir los desequilibrios musculares identificados [16-18].

Al comienzo del tratamiento, cada paciente en ambos grupos recibió un folleto informativo con información educativa estandarizada basada en evidencia sobre la anatomía y la biomecánica básicas de la espalda, posturas óptimas, movimientos correctos en actividades diarias y ergonomía. En el alta, cada paciente recibió un conjunto corto de programas de ejercicios individuales para realizar en casa. Generalmente, se recomendaron, así como la práctica regular de actividad física de bajo impacto de baja a moderada intensidad, de acuerdo con el perfil clínico y las preferencias de los pacientes.

2.4. Mediciones

Las mediciones se tomaron en T0 (línea base), T1 (alta, 15 días laborales desde la línea base) y T2 (doce meses después del alta). La evaluación inicial se realizó sobre características generales: edad, sexo, IMC, tabaquismo, número de años o meses de dolor lumbar, frecuencia del dolor en los últimos 6 meses, dolor relacionado con el uso de medicamentos, tratamientos previos para el dolor lumbar con otros enfoques (masaje, fisioterapia, acupuntura, etc.), profesión, número de días laborales perdidos debido al dolor de espalda y actividad física. La medida de resultado primaria fue la discapacidad funcional relacionada con el dolor lumbar, evaluada por el Cuestionario de Discapacidad Roland Morris (RMDQ) [8].

La puntuación de Roland Morris varía de 0 a 24, desde «ninguna» a «máxima» discapacidad relacionada con el dolor lumbar, respectivamente. Consideramos como «respondientes» a los pacientes con una diferencia clínicamente importante mínima (DCIM) en las puntuaciones del Cuestionario de Discapacidad Roland Morris (RMDQ), indicada por la literatura como una mejora igual o superior al 30% en comparación con la línea base, tanto al final del tratamiento como en el seguimiento [9]. Además, la Escala Numérica del Dolor (END) consta de una línea numerada del 0 al 10 que representa los niveles de gravedad del dolor, desde «ninguno» hasta «dolor más intenso imaginable» [19].

Posteriormente, entre diciembre de 2012 y febrero de 2013 (T2), se contactó a todos los pacientes que completaron el tratamiento para una entrevista de seguimiento, realizada por un investigador independiente, reevaluando el RMDQ y la END y preguntando sobre cualquier medicación u otro tratamiento recibido para el CLBP, sobre la práctica de cualquier actividad física regular, cualquier cambio en la actividad o profesión en el año anterior y cualquier adherencia a un programa de ejercicios específico.

2.5. Análisis estadístico

Los tamaños de muestra se calcularon con un análisis de tamaño de muestra a priori. A partir de datos de estudios anteriores [20, 21] que suponen un tamaño de efecto anticipado (d de Cohen) de 0,8 y una potencia estadística de 0,8 y un nivel de probabilidad de 0,05, el tamaño mínimo de muestra por grupo (hipótesis de dos colas) resulta ser de 26 sujetos. Por lo tanto, podemos considerar que nuestra muestra (30 sujetos por grupo) es adecuada.

El análisis estadístico se realizó utilizando el software STATA 7.0, de Stata Corporation (College Station, Texas, EE. UU.).

Para analizar las diferencias entre los dos grupos, utilizamos:

  • a. Para variables continuas como la edad, el peso, la altura, el test t de Student para muestras independientes.
  • b. Para variables categóricas como el sexo, el tabaquismo sí / no, el uso de medicamentos, utilizamos la prueba de χ2 de Pearson.

Para analizar las diferencias en cuanto a la puntuación de discapacidad y dolor antes / después dentro del mismo grupo, utilizamos la prueba de signo de rango de Wilcoxon.

Para analizar las diferencias entre grupos en cuanto a la puntuación de discapacidad y dolor, utilizamos la prueba de rango de Kruskal-Wallis y la prueba de χ2 de Pearson.

En el texto (Tablas 2-3), la puntuación de discapacidad (puntuación de Roland Morris) y dolor (puntuación de NRS) se informaron como media y desviación estándar, pero los análisis de estas variables se realizaron adecuadamente con pruebas de rango como se mencionó anteriormente.

3. Resultados

De junio de 2011 a febrero de 2011, 103 pacientes diagnosticados con dolor lumbar crónico persistente asistieron a nuestra instalación para tratamiento de rehabilitación. De ellos, 32 tenían una prescripción específica de RPG, mientras que 71 tenían una prescripción genérica de PT individual. Todos los pacientes fueron evaluados como elegibles sin contraindicaciones para RPG y todos ellos cumplieron con los criterios de inclusión. Aquellos con prescripción de RPG fueron asignados a RPG, mientras que los demás fueron asignados alternativamente a RPG o a PT para formar un grupo de control pareado. De los 52 pacientes asignados a RPG y los 51 a PT, solo 79 pacientes (39 para el grupo RPG y 40 para el grupo PT) formaron parte de la muestra final en T1 porque 13 pacientes elegibles se negaron a participar en el estudio (7 para el grupo FKT y 6 para el grupo RPG) y 11 pacientes abandonaron el tratamiento (5 para el grupo PT y 6 para el grupo RPG). De los 79 pacientes reclutados, 19 no completaron el seguimiento de 1 año. La muestra final en T2 estaba compuesta por 60 personas, 30 para cada grupo (Figura 1).

Las características demográficas, clínicas y generales de los dos grupos al inicio del estudio (T0) se resumen en la Tabla 1.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en las variables examinadas. La distribución de los dos sexos en los dos grupos fue homogénea. Los dos grupos no fueron homogéneos en cuanto a la profesión; en el grupo de RPG, de hecho, los empleados son el 50% (=15 sujetos) mientras que en el grupo de PT solo 8 pacientes (26%) estaban empleados.

Por lo tanto, en ambos grupos y para ambos resultados hubo una mejora estadísticamente significativa en las puntuaciones de RMDQ y NRS al alta (P menor a 0,001). Se consideró una mejora igual o superior al 30% como una diferencia clínicamente significativa, como se indica en la literatura tanto para las puntuaciones NRS como para las de RMDQ [22]. Así, clasificamos como respondedores aquellos que mejoraron su puntuación RMDQ en al menos un 30%. Para ambos resultados, encontramos un mayor número de respondedores en el grupo de RPG en comparación con el grupo de PT, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. En el seguimiento, 1 año después del alta (T2), encontramos una mejora tanto en NRS como en RMDQ en comparación con T0, pero solo el alivio del dolor, expresado por la mejora de NRS, fue estadísticamente pero no clínicamente significativo en el grupo de RPG (P menor a 0,02). Al comparar a los respondedores en los dos grupos en T2, encontramos que su porcentaje no era significativamente diferente entre los grupos, ya sea para NRS (P menor a 1,00) o RMDQ (P menor a 0,27) (Tablas 2 y 3).

La Tabla 4 muestra la comparación entre los dos grupos de las variables recogidas por el cuestionario estructurado de seguimiento (T2).

Encontramos una diferencia estadísticamente significativa solo para el tiempo transcurrido antes de recibir tratamiento adicional en el seguimiento (P menor a 0.02): de hecho, durante el año siguiente al final del tratamiento, los pacientes de RPG informaron que fueron sometidos a tratamientos de fisioterapia más tarde en el tiempo que los pacientes del grupo PT.

4. Discusión

Los hallazgos de este estudio prospectivo controlado en pacientes con cLBP muestran que los pacientes de RPG informaron una mejora similar en el dolor y la función que aquellos que recibieron fisioterapia estándar en el corto plazo, ya que ambos tratamientos estuvieron asociados con mejoras estadísticamente significativas en la función y el dolor, mientras que solo el tratamiento de RPG estuvo asociado con un alivio del dolor estadísticamente significativo en el seguimiento de un año.

En la literatura [19, 23, 24], una diferencia en la puntuación de RMDQ de 2,5 a 6,8 en puntuaciones iniciales bajas (menos de 15) y de 5,5 a 13,8 en puntuaciones iniciales altas (más de 15) se considera clínicamente significativa; esto es mayor que la puntuación normalmente anticipada considerando la historia natural del trastorno. En cuanto a la puntuación de NRS, se considera que una reducción del 30% es la diferencia clínica mínima importante (MICD) [22]. Por lo tanto, podemos concluir que, en nuestra muestra, ambos tratamientos considerados estuvieron asociados con mejoras clínicamente significativas en el dolor y la discapacidad relacionados en el corto plazo. Este resultado difiere de un reciente ensayo no aleatorizado italiano que comparó RPG con ejercicios de estabilización en el dolor lumbar persistente [3], que mostró una mayor mejora en el grupo de RPG en los resultados a corto y mediano plazo (3-6 meses). Mientras que otro estudio (el ensayo controlado aleatorizado de RPG en el tratamiento del dolor mecánico de espalda) sobre dolor de cuello [2] proporcionó resultados más similares a los nuestros: en este estudio, RPG se comparó con estiramientos tradicionales en una muestra de mujeres (31); ambos grupos mostraron alivio significativo del dolor y resultados de mejora del rango de movimiento después del tratamiento y una pequeña reducción en el tiempo de seguimiento. En el seguimiento (seis semanas después del final del tratamiento), hubo una mejora en todos los dominios, excepto que ambos grupos informaron un aumento del dolor. No hubo diferencias significativas entre los grupos.
En el seguimiento a largo plazo (1 año después), encontramos una mejora en las puntuaciones de la escala NRS y RMDQ en ambos grupos en comparación con el T0, pero ninguna de las dos puntuaciones fue clínicamente significativa. Encontramos que las mejoras al momento del alta se atenuaron con el tiempo y ya no fueron clínicamente significativas en ninguno de los grupos; sin embargo, los pacientes que recibieron RPG informaron un alivio del dolor estadísticamente significativo en comparación con el inicio del tratamiento y una frecuencia menor de dolor, lo que podría indicar un efecto de tratamiento de mayor duración sobre el dolor.

Sin embargo, dado que evaluamos a los pacientes no antes de un año después del alta, no podemos decir si las mejoras significativas se mantuvieron por más tiempo en RPG, ya que no pudimos evaluar si las mejoras se perdieron más en la primera que en la segunda mitad después del final del tratamiento, como sugiere un estudio reciente sobre LBP [19].
En un ensayo clínico aleatorizado en 2008, los estiramientos convencionales y los estiramientos de la cadena muscular en asociación con la terapia manual fueron igualmente efectivos para reducir el dolor y mejorar el rango de movimiento y la calidad de vida de las pacientes femeninas con dolor crónico de cuello, inmediatamente después del tratamiento y los resultados se mantuvieron en un seguimiento de seis semanas, a diferencia de nuestra muestra [2]. Esto sugiere la necesidad de un programa de ejercicios continuo; no lo anticipamos en nuestro protocolo, pero se podría incluir en el futuro para permitir que los pacientes mantengan los resultados positivos obtenidos del tratamiento.

La principal limitación de nuestro estudio fue la asignación de pacientes a los dos grupos que no se pudo aleatorizar. Aunque todos nuestros pacientes tenían una indicación clínica para RPG, solo aquellos que tenían una prescripción general podían asignarse casualmente a cualquiera de los grupos, mientras que los pocos que ya acudían a nuestra instalación con una prescripción de RPG se asignaron necesariamente al grupo de RPG. Aunque verificamos que los dos grupos eran similares en todas las características generales y clínicas relevantes, nuestros hallazgos no tienen la fuerza de un estudio controlado aleatorizado.

El LBP presenta características clínicas complejas y variables. En futuros estudios, para dar pruebas más sólidas a nuestra tesis, sería interesante dividir la muestra en subgrupos con características similares en la evaluación clínica y someter a los pacientes a intervenciones únicas, comparando estos resultados con un grupo de control [20, 25]. En particular, después de la evaluación de RPG, la elección de dividir la muestra en subgrupos según patrones similares de retracción muscular permitiría una comparación más enfocada [18].

Dado que ambos tratamientos proporcionaron mejoras clínicamente significativas similares tanto en dolor como en discapacidad, sin diferencias significativas entre los grupos, podemos decir que los dos enfoques fueron equivalentes para nuestros pacientes con cLBP.

5. Conclusiones

Este estudio comparó los efectos a corto y largo plazo de RPG y PT individual en cLBP. Nuestros resultados mostraron mejoras equivalentes tanto en función como en dolor: ambos resultados presentaron mejoras a corto plazo por encima de la diferencia clínicamente mínima significativa que ya no fueron clínicamente significativas a un año. Solo en el grupo de RPG, el alivio del dolor fue estadísticamente significativo en frecuencia e intensidad a un año. Considerando que RPG es más costoso en términos de la formación profesional de fisioterapeutas, nuestros resultados no recomiendan promover su aplicación sistemática en cLBP. Sin embargo, nuestros datos sugieren la posibilidad de que RPG pueda tener efectos de mayor duración en comparación con PT, lo que merece una investigación adicional mediante un ensayo controlado aleatorizado.

Lista de abreviaturas

LBP: Dolor lumbar
CLBP: Dolor lumbar crónico
RPG: Reeducación postural global
PT: Tratamiento protocolar
MCID: Diferencia mínima clínicamente importante
RMDQ: Cuestionario de Discapacidad de Roland y Morris
NRS: Escala numérica de calificación
BMI: Índice de masa corporal

Conflicto de intereses

Los autores certifican que ninguna parte interesada en los resultados de la investigación que respalda este artículo ha conferido o conferirá un beneficio a ellos o a cualquier organización con la que estén asociados y, si corresponde, certificamos que todo el apoyo financiero y material para esta investigación (por ejemplo, subvenciones del NIH o del NHS) y el trabajo están claramente identificados en la página de título del artículo.

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Los artículos de The Scientific World Journal se proporcionan aquí por cortesía de Hindawi Limited.

Adopta una buena postura… ¡y olvídate del dolor!«Un Arrebato», Artículo de Philippe Souchard