Tratamiento para la escoliosis por el método de reeducación postural global (RPG) en deficientes visuales totales: serie de casos

En el presente estudio, el método RPG, después de ocho sesiones, no modificó la magnitud media de la curva escoliótica de los seis individuos con discapacidad visual total. Sin embargo, en la mayoría de los individuos (cuatro de seis) hubo una reducción en el valor del ángulo de Cobb.

Artículo publicado originalmente en Scientia Medica (Sci Med. 2015;25(3):ID21172) DOI: https://doi.org/10.15448/1980-6108.2015.3.21172

Título original: Tratamento para escoliose pelo método de reeducação postural global (RPG) em deficientes visuais totais: série de casos
Artículo original (en portugués): archivo PDF

Lo que sigue es una traducción al español usando en parte métodos automáticos. En caso de dudas con la información aquí presentada o si algo no parece correcto, refiérase siempre al artículo original.

Graziela Morgana Silva Tavares1✉, Caroline Cunha do Espírito Santo2, Patrícia Parizotto2, Fabiana Flores Sperandio2, Gilmar Moraes Santos2

1Curso de Fisioterapia de la Universidad Federal del Pampa (Unipampa). Uruguaiana, RS.
2Programa de Posgrado en Fisioterapia de la Universidad del Estado de Santa Catarina (UDESC). Florianópolis, SC.
✉ Correspondencia: grazielatavares@unipampa.edu.br

Este estudio fue contemplado por la Convocatoria PAEx 01/2009 – PROEX – Programa de Apoyo a la Extensión de la Universidad del Estado de Santa Catarina (UDESC).

Resumen

Objetivos: Evaluar la magnitud de la escoliosis en adultos jóvenes con deficiencia visual total antes y después del tratamiento por Reeducación Postural Global (RPG).

Métodos: Fueron seleccionados intencionalmente sujetos con deficiencia visual total, vinculados a una institución educativa para portadores de deficiencia visual en la gran Florianópolis, estado de Santa Catarina, con edades entre 18 a 40 años, capacidad de mantenerse de pie de forma independiente y presencia de gibosidad al examen físico. Se excluyeron individuos con trastornos vestibulares, embarazadas, diabéticos y amputados. Los datos radiológicos fueron recogidos en un servicio de referencia en exámenes de imagen en el estado de Santa Catarina antes y después de ocho sesiones de RPG. Los datos fueron analizados mediante estadística descriptiva y prueba t de Student para muestra pareada.

Resultados: La muestra inicial estaba compuesta por nueve individuos, sin embargo hubo una pérdida de muestra de tres sujetos debido a deserción, sospecha de embarazo y cambio de residencia, quedando la muestra final compuesta por seis individuos, cuatro de género masculino y dos de género femenino, con una media de edad de 34,66±4,27 años. Los resultados mostraron que después de ocho sesiones por el método de RPG, el ángulo de Cobb se redujo en cuatro sujetos, se mantuvo en uno y aumentó en uno. Sin embargo, considerando las medias de los ángulos de Cobb pre y post tratamiento de los seis participantes, no hubo diferencia estadísticamente significativa. La media de los ángulos de Cobb pre-tratamiento fue 8,91º ± 4,52º y la media post-tratamiento fue 5,83º ± 4,52º (p=0,16).

Conclusiones: En el presente estudio, el método de RPG, después de ocho sesiones, no alteró la magnitud media de la curva escoliótica de los seis individuos con deficiencia visual total. Sin embargo, en la mayoría de los individuos (cuatro de los seis) hubo una reducción en el valor del ángulo de Cobb.

PALABRAS CLAVE: postura; escoliosis; personas con discapacidad visual; rayos X.

Abreviaturas: EVA, etileno acetato de vinilo; IMC, índice de masa corporal; RPG, Reeducación Postural Global; UDESC, Universidad del Estado de Santa Catarina.

Introducción

De acuerdo con el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística [1], entre los tipos de deficiencia reportados en Brasil en 2010, la deficiencia visual presentó la mayor prevalencia (18,8%), representada por alrededor de 35,7 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 528.624 son consideradas totalmente ciegas. La ceguera total, también conocida como amaurosis, se define como la pérdida total de la visión, es decir, incluso la percepción luminosa está ausente [2,3]. Se considera como deficiencia visual congénita la que ocurre antes de los tres años de edad y como adquirida la que ocurre después de esa edad [4].

La deficiencia visual tiene como causas más frecuentes la diabetes, el desprendimiento de retina, los traumatismos oculares, la retinopatía de la prematuridad, la catarata y el glaucoma congénitos, las degeneraciones retinianas y las alteraciones visuales corticales [5]. Las deficiencias visuales congénitas o adquiridas representan la tercera razón de limitación en las actividades y movilidades cotidianas, perdiendo solo ante las cardiopatías y las artritis [6].

La pérdida de la visión facilita la aparición de asimetrías posturales, caracterizadas por adaptaciones en diversas regiones, entre ellas la cabeza (protrusión), los hombros, la pelvis, el abdomen, las rodillas y la columna vertebral, esta con inclinación posterior y aumento de las curvas escolióticas [7-11]. Sanchez et al. [9] estudiaron, comparativamente, la postura de adultos jóvenes con deficiencia visual y visión normal a través de la biofotogrametría, y verificaron que la hiperlordosis y la hipercifosis torácica, así como la escoliosis, caracterizan el patrón patológico típico de los deficientes visuales. Previamente, Catanzariti et al. [7] ya habían comprendido que las acciones motoras de la cabeza son provocadas por la búsqueda del mejor ángulo de visión, lo que puede perjudicar o incluso limitar el desarrollo motor esperado.

El tratamiento fisioterapéutico, específicamente el método de Reeducación Postural Global (RPG), se ha utilizado en la práctica clínica con informes positivos en la prevención y recuperación de disfunciones musculoesqueléticas, así como en la reducción de curvas escolióticas. Durante la atención con la RPG, se emplean una o más posturas, que trabajan gradualmente el estiramiento de músculos específicos de una determinada cadena (cadena maestra anterior o posterior), y/o de las cadenas estáticas secundarias (cadena inspiratoria, superior de hombro, anterior de brazo, anterointerna del hombro, anterointerna de la cadera y lateral de la cadera). Además del sistema musculoesquelético, la RPG trabaja con el sistema sensorial, buscando, a través de estímulos propioceptivos, promover la estabilidad y perfeccionar las reacciones de enderezamiento de los segmentos corporales y, en consecuencia, del equilibrio [12-20].

La clasificación de la escoliosis se obtiene a través del ángulo de Cobb, método recomendado por la Scoliosis Research Society of North America, considerado el método «estándar de oro», con las curvas evaluadas mediante proyecciones en películas radiográficas planas [21,22]. Se cree que la aplicación del tratamiento de RPG podría reducir los valores del ángulo de Cobb y, en consecuencia, la curva escoliótica. Toledo et al. [16], Marques [17] y Segura et al. [18] realizaron estudios con RPG en individuos con escoliosis, con resultados que indicaron mejoría en la escoliosis no estructural, con reducción en los valores del ángulo de Cobb. Estos estudios se realizaron con niños y adolescentes en fase de crecimiento [16-18].

Hasta la presente fecha se han encontrado pocos estudios realizados con adultos jóvenes con discapacidad visual total para la identificación de los desvíos posturales evidenciados por mediciones radiológicas [7,23]. Además, los estudios que realizaron intervención en individuos con discapacidad visual buscaban mejorar el equilibrio [24] y el desarrollo psicomotor [25,26] no evidenciándose en la literatura estudios que reportasen el efecto del tratamiento por RPG en la escoliosis de estos individuos.

Dado lo expuesto, este estudio buscó evaluar la escoliosis en adultos jóvenes con discapacidad visual total, mediante evaluaciones radiológicas antes y después de la aplicación del tratamiento por RPG.

Métodos

Diseño y selección de los pacientes

Este estudio se caracterizó como de tipo longitudinal, descriptivo y exploratorio [27]. La investigación se desarrolló de acuerdo con las orientaciones de la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud sobre investigaciones que involucran seres humanos, después de la aprobación del comité de ética de la Universidad del Estado de Santa Catarina (protocolo nº 19/2008). Todos los individuos fueron informados sobre la naturaleza de la investigación. Al final de la explicación, y después del esclarecimiento de las dudas y preocupaciones, los participantes firmaron el término de consentimiento libre e informado con ayuda de una regla guía.

Se seleccionaron voluntarios con discapacidad visual total, vinculados a una institución educativa para personas con discapacidad visual en la gran Florianópolis, estado de Santa Catarina. Para participar en el estudio los sujetos debían tener edad entre 18 y 40 años, ser capaces de permanecer de pie de forma independiente (sin ayuda de órtesis), presentar discapacidad visual congénita o adquirida, ya diagnosticada como total, en el prontuario perteneciente a la asociación en la que estaban debidamente registrados, y mostrar la presencia de gibosidad [28]. Los criterios de exclusión adoptados fueron: presencia de trastornos vestibulares, gestación, diabetes y amputación en miembros superiores o inferiores.

Procedimientos

Se utilizaron como instrumento para la ejecución del estudio: aparato Silhouette VR (GE®, Waukesha, Estados Unidos de América) para obtener la radiografía panorámica de la columna vertebral, lápiz dermatográfico, regla (50 cm) y goniómetro de doble vástago (CARCI®, São Paulo, SP); y báscula digital (Filizola®, Porto Alegre, RS) calibrada en kilos e intervalos de 50 gramos, para verificar la masa corporal. La estatura se comprobó a través de un estadiómetro y una camilla de RPG.

La recogida de los datos se realizó durante los meses de agosto de 2008 a diciembre de 2009 y comprendió tres etapas: primera etapa (pre-tratamiento) – Obtención de radiografía panorámica de la columna vertebral. Las radiografías se hicieron en un servicio de referencia en exámenes de imagen del Estado de Santa Catarina. Los exámenes radiológicos se hicieron controlando el error extrínseco (misma hora, posición y distancia, por el mismo profesional y, aún, en el mismo equipo de rayos-x [29].

Segunda etapa (tratamiento) – Se realizó en el Laboratorio de Biomecánica de la Universidad del Estado de Santa Catarina (UDESC). En un primer momento se verificaron los datos antropométricos: peso, altura e índice de masa corporal (IMC). En un segundo momento se realizaron los tratamientos con el método RPG. Estos se realizaron de forma individual, una vez por semana, con horario previamente acordado y una duración de 50 minutos a una hora durante un periodo de ocho semanas.

Para este procedimiento, el sujeto debería estar con los pies descalzos y vistiendo traje de baño y/o ropa de gimnasia. Entre las técnicas de RPG, se utilizaron las posturas de «rana en el suelo con brazos cerrados» y «de pie en el centro». En la postura «rana en el suelo con brazos cerrados», es posible trabajar principalmente la cadena maestra anterior que tiene la función estática de suspensión del cuerpo. A través de esta postura, que se aplicó durante 35 a 40 minutos, era posible realizar las correcciones de la columna vertebral, tórax, respiración, hombros, codos, manos, pelvis, cadera, rodillas y pies. En la postura «de pie en el centro», que se aplicó durante 15 a 20 minutos, es posible realizar correcciones de la columna vertebral, cadera, rodillas, pies, equilibrio y esquema corporal [20], dando al individuo períodos de descanso cuando sea necesario. Las sesiones fueron conducidas por una fisioterapeuta con formación específica en RPG por el método Souchard.

Para iniciar la postura «rana en el suelo con brazos cerrados», el paciente fue posicionado en decúbito dorsal, con los codos extendidos, hombros abducidos a 45º, manos en posición de supinación, caderas flexionadas, abducción y rotación lateral, con las rodillas flexionadas y con las plantas de los pies tocándose una a la otra. Durante la progresión de la postura, se aplicó tracción manual en el sacro y región occipital para ayudar en el alineamiento de la(s) curva(s) de la columna vertebral. En la región donde había la rotación e inclinación de los cuerpos vertebrales (escoliosis), la tracción se realizó junto con el alineamiento de la vértebra deshaciendo la inclinación y rotación para minimizar la curvatura escoliótica. Además, la fisioterapeuta utilizó cuñas de etileno acetato de vinilo (EVA) en la región de convexidad de la curvatura escoliótica para mantener la corrección y alineamiento de la columna vertebral. En los miembros inferiores se realizó abducción progresiva y rotación lateral de las caderas, seguida de extensión, aducción y rotación neutra de cadera y rodillas. En los hombros se realizó la aducción progresiva de los mismos.

En secuencia, se realizó la postura «de pie en el centro»; en esta el paciente fue posicionado con los pies a una apertura de aproximadamente 35º o popularmente conocida como posición de reloj (diez minutos para las dos horas), con semiflexión de cadera y rodillas. La fisioterapeuta realizó entonces la tracción, que comenzó con una mano posicionada en la base del sacro y la otra traccionando axialmente la columna vertebral en el sentido podálico para el cefálico hasta la base occipital, solicitando al paciente el «crecimiento», que puede ser descrito como un esfuerzo de seguimiento de la tracción del terapeuta al alineamiento de las curvaturas de la columna vertebral en el eje podálico/cefálico, como si hiciera un movimiento para crecer. Los brazos del paciente fueron posicionados en extensión al lado del cuerpo, con la mano en supinación. Durante esta postura la fisioterapeuta corregía los segmentos corporales necesarios y solicitaba la ayuda del paciente para lo mismo (es común durante esta postura que el paciente quede con los dedos en garras; la fisioterapeuta entonces solicitaba que el mismo realizara la extensión de las manos).

Tercera etapa (post-tratamiento) – Completadas las sesiones, se realizó nuevamente el examen radiológico de la columna vertebral para comparar el ángulo de Cobb antes y después del tratamiento.

Análisis de los datos

El análisis de los exámenes radiográficos fue realizado por un observador con más de 10 años de experiencia en ortopedia-traumatología, el cual no recibió informaciones previas sobre el cuadro clínico de los pacientes evaluados. La evaluación fue realizada utilizando el ángulo de Cobb como parámetro. El ángulo de Cobb fue medido de acuerdo con las informaciones técnicas de medición definidas en el estudio de Vedantam et al. [30]. En curvas mayores, el ángulo formado por las líneas terminales se mide directamente [31].

Posteriormente los datos fueron tabulados y analizados en el Programa SPSS Statistics versión 17.0. Para las variables cuantitativas se utilizó la estadística descriptiva de media y desviación estándar. Para verificar el efecto de la RPG en los desvíos escolióticos se realizó la media y desviación estándar del ángulo de Cobb de los individuos tanto en la fase pre tratamiento, así como en la fase post tratamiento. Se empleó el test t de Student para muestras pareadas. Se adoptó el nivel de significancia de p≤0,05

Resultados

De los nueve voluntarios que cumplieron con los criterios de inclusión e iniciaron el programa, tres del género femenino y seis del género masculino, hubo pérdida muestral de tres participantes, debido a renuncia, sospecha de embarazo y cambio de residencia. Las características antropométricas de los seis que completaron las evaluaciones y los datos referentes al número de curvas encontradas en las imágenes radiológicas de los sujetos antes y después del tratamiento por el método de RPG se presentan en la Tabla 1.

No se observó una diferencia estadísticamente significativa entre las medias del ángulo de Cobb considerando a los seis participantes, entre la evaluación pretratamiento y la post-tratamiento por la RPG. En la evaluación pre-tratamiento la media del ángulo de Cobb fue de 8,91º ± 4,52º, mientras que la media post-tratamiento fue de 5,83º ± 4,52º (p = 0,16). Sin embargo, el comportamiento no fue uniforme, ya que después de ocho sesiones de RPG, el ángulo de Cobb disminuyó en cuatro de los seis deficientes visuales (66,6%), se mantuvo en uno (16,6%) y aumentó en otro (16,6%). Por tanto, de los seis participantes, cuatro obtuvieron una mejora de la escoliosis (Tabla 1 y Figura 1).

Tabla 1. Características antropométricas de los seis participantes (adultos jóvenes con deficiencia visual total) y número de curvas escolióticas encontradas en la evaluación radiológica (incidencia antero-posterior): ángulo de Cobb antes y después de ocho sesiones de reeducación postural global.

DE, desviación estándar; C, cervical; T, torácica; CT, cérvico-torácica; TL, toraco-lumbar; L, lumbar.

Figura 1. Valores del ángulo de Cobb antes y después del tratamiento con ocho sesiones de reeducación postural global (RPG) en seis individuos con deficiencia visual total.

Discusión

Los resultados del presente estudio, que evaluó a individuos con deficiencia visual total con escoliosis, demostraron que el ángulo de Cobb se redujo en cuatro pacientes, se mantuvo en uno y aumentó en otro, después de ocho atenciones con el método de RPG. Sin embargo, cuando se consideraron a los seis individuos, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la media de los ángulos de Cobb pre-tratamiento y post-tratamiento.

La RPG actúa disminuyendo las retracciones de las cadenas musculares a través de la descoaptación articular realizada por el fisioterapeuta y de las contracciones isométricas en posiciones excéntricas, que producen elongaciones, las cuales actúan equilibrando las estructuras musculares y disminuyendo las compensaciones posturales. Como consecuencia, se reducen las asimetrías, mejora la postura, disminuyen los cuadros álgicos, aumenta la flexibilidad, el rango de movimiento y la fuerza muscular, y mejora la conciencia corporal [13,20,32]. Estos hechos pueden explicar la mejora de cuatro individuos en el presente estudio.

Fregnosi et al. [33] realizaron un estudio de caso con una adolescente con escoliosis lumbar idiopática mediante RPG, durante un año, con atención una vez por semana. Verificaron que hubo una disminución de la rotación vertebral y estabilización del grado de inclinación lateral, pero para estos autores el tratamiento mediante RPG solo estabilizó la curvatura, no siendo suficiente para reducir la angulación de la escoliosis [33].

Este hecho es similar al que ocurrió en el presente estudio con uno de los individuos que no presentó mejora y otro que presentó leve empeoramiento. Se pueden plantear dos hipótesis: la primera es que son individuos ya adultos, que habían pasado de la mejor fase de intervención, que es la fase de crecimiento, y ya tenían una curvatura escoliótica estructurada. La otra hipótesis, o incluso un segundo factor que pudo haber contribuido a la ausencia de mejora, se refiere a los hábitos posturales. Generalmente, el deficiente visual adopta una postura inadecuada y, por carecer de información visual, aunque el fisioterapeuta intente orientar y corregir su postura durante la atención, el paciente no mantiene el estímulo de corrección fuera de la atención. Además, todavía no hay un consenso sobre el número mínimo de intervenciones con el método RPG para que el individuo presente una mejora significativa de sus alteraciones posturales [15,34], especialmente de la escoliosis [17,18,33]. Se requieren estudios futuros, tanto para saber el número de atenciones necesarias para mejorar el cuadro clínico, como para determinar el momento de hacer la reevaluación radiológica para verificar la mejora, el mantenimiento o el empeoramiento del ángulo de Cobb, lo que podría determinar la continuidad, modificación o incluso la suspensión del tratamiento con el método de RPG.

Un factor que podría justificar la reducción del ángulo de Cobb en cuatro de los seis individuos, es que quizás estos tuvieran una mejor conciencia corporal en comparación con los otros dos sujetos. Según Toledo et al. [16], la RPG, además de considerar al individuo de forma global, tiene como objetivo el conocimiento del propio cuerpo y, por ende, el perfeccionamiento de las reacciones de enderezamiento.

Una hipótesis que también puede plantearse para la disminución de la curva escoliótica por el método de RPG, es que este actúa desde el centro hacia la parte distal del cuerpo, es decir, de la columna hacia los miembros, impidiendo compensaciones y restableciendo el equilibrio muscular [16]. El tratamiento conservador de la escoliosis idiopática es controvertido [35,36] y hay pocos informes en la literatura que muestren su eficacia, especialmente en adultos jóvenes [37,38] y portadores de deficiencia visual [7,23,39].

En el presente estudio fue posible observar a cuatro individuos con deficiencia visual que presentaban dos curvas escolióticas, uno con una curva y uno con tres curvas, con una media de disminución del ángulo de Cobb de -3,08°. De acuerdo con Souchard [20], las posturas en decúbito, como la «rana en el suelo con brazos cerrados» empleada en este estudio, facilitan la corrección y el reposicionamiento manual por parte del fisioterapeuta, mientras que las posturas con cargas, como la «de pie al centro», son más activas y propioceptivas, permitiendo así una mejor integración con el esquema corporal.

Cardoso et al. [40] que realizaron el análisis del ángulo de Cobb en una adolescente pre y post 30 sesiones de iso-stretching, verificaron un ángulo inicial de 42º, y al final del tratamiento 36º, ocurriendo una reducción de 6º. El tratamiento con iso-stretching fue asociado al uso de corsé toracolumbosacro durante 23 horas al día [40].

Según Meereis et al. [39] la privación de la información visual puede traer consecuencias importantes para el individuo con deficiencia visual, en relación a su equilibrio postural y al desarrollo motor, desde la infancia hasta la fase adulta. Gauchard et al. [41] consideran que la realización de correcciones posturales es beneficiosa para individuos con escoliosis, ya que el control de la postura es alterado significativamente.

El sistema visual proporciona información relevante sobre los ambientes en los que se encuentra el individuo, además de promover la estabilidad corporal durante la locomoción, a nivel local (paso) y a nivel global (planificación del desplazamiento) [42,43]. Posturas inadecuadas asumidas diariamente, en conjunto con el uso asimétrico del cuerpo, pueden provocar modificaciones en el sistema neuromuscular, o sea, alteraciones de postura [44,45]. La falta de información visual puede llevar al individuo portador de deficiencia visual a compensaciones musculoesqueléticas con el objetivo de reorganizar su cuerpo, ambientarlo al espacio y mantener su equilibrio. Entre las compensaciones corporales que ocurren, varios estudios evidenciaron la proyección de la cabeza hacia delante, protrusión de hombros, rodillas flexionadas y anteroversión pélvica [7,9]. Estas alteraciones posturales afectan principalmente la cadena muscular anterior.

En un estudio para verificar el efecto agudo del RPG, utilizando la técnica de “rana en el suelo brazos cerrados”, una única vez, durante 40 minutos, en mujeres con el acortamiento de la cadena anterior, Rossi et al. [34] evidenciaron que la aplicación de la técnica mejoró la posición de la cabeza y del hombro, sin embargo, no hubo alteración en otras estructuras analizadas, como el tronco, la pelvis y el miembro inferior. Además, los mismos no realizaron exámenes radiográficos para verificar la presencia de escoliosis o pruebas simples para verificar la presencia de gibosidad, y el efecto de la técnica en este tipo de alteración después de la intervención [34].

Morningstar et al. [36], en un estudio con 19 sujetos portadores de escoliosis (con edades entre 15 y 65 años), evaluaron la columna vertebral a través de examen radiográfico en la posición anteroposterior. Después de recibir una intervención de manipulación de la columna vertebral en conjunto con tracción y reeducación neuromuscular, en un período de cuatro a seis semanas, se realizó una nueva evaluación. De acuerdo con los resultados radiográficos y los valores del ángulo de Cobb post-intervención, hubo una reducción de este ángulo, con un promedio general de 17°.

Un estudio de detección para escoliosis comparó una muestra de 75 niños con deficiencia visual con un grupo saludable de 728 niños. La escoliosis fue evaluada a través de la flexión de tronco en conjunto con un análisis fotográfico por topografía de Moiré. Los resultados mostraron una mayor prevalencia de gibosidad clínica en los niños con baja visión en comparación con el grupo sin deficiencia visual (41,3% y 13% respectivamente; p < 0,0001). Con esto, los autores concluyeron que un sistema visual u oculomotor deficiente puede causar deformidades de tronco, pero a excepción de los niños con curvatura severa, ningún tratamiento correctivo es indicado, ya que estas alteraciones resultan, probablemente, de una postura anormal de la cabeza para auxiliar en la función visual [7]. Sanchez et al. [9] destacan que el desarrollo de mecanismos sensoriales de un niño con el sistema visual normal ocurre fácilmente, a diferencia de lo que sucede con los niños con deficiencia visual, que presentan dificultades en el desarrollo del equilibrio, coordinación motora, agilidad y movilidad, pudiendo causar así asimetrías compensatorias [9].

El presente estudio presentó como limitaciones una muestra pequeña, el corto período de seguimiento y la falta de un grupo control que fuera sometido a otro tipo de intervención o simplemente no recibiera intervención. Estos resultados evidencian que el método de RPG, después de ocho sesiones de atención, no alteró significativamente la magnitud del ángulo de Cobb de la curva escoliótica en individuos adultos con deficiencia visual total, cuando se considera la media entre los seis individuos evaluados. Sin embargo, debe destacarse que en la mayoría de los sujetos (cuatro de los seis) hubo una reducción en la medida del ángulo de Cobb.

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Recibido: Junio 2015
Aceptado: Noviembre 2015

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